sábado, 30 de septiembre de 2017

¿DEBEMOS REDUCIR LA SAL PARA PREVENIR LA HIPERTENSIÓN Y LOS INFARTOS? AL CONTRARIO, QUIZÁS DEBAMOS INCREMENTARLA. PARTE 1: Los sesgos en los estudios científicos sobre la sal y su injusta demonización



¿DEBEMOS REDUCIR LA SAL PARA PREVENIR LA HIPERTENSIÓN Y LOS INFARTOS? AL CONTRARIO, QUIZÁS DEBAMOS INCREMENTARLA

PARTE 1: Los sesgos de los estudios científicos sobre la sal y su injusta demonización


Cuando un paciente llega a la consulta de un médico presentando hipertensión arterial, la primera recomendación que la mayoría de los médicos damos es reducir la sal en la dieta.

Sin embargo, algunos médicos creemos que muchas vidas se salvarían si recomendáramos a la mayoría de estos pacientes que disfrutaran de la cantidad de sal en la dieta que le pida su paladar mientras a la vez redujeran su ingesta de azúcar.
Permitiendo a los pacientes tomar la sal que estimaran de forma espontánea, mejorarían su adicción al azúcar y, paradógicamente, también mejoraría de forma directa, su riesgo cardiovascular.

¿En serio?
¿Pero la sal no es el que sube la tensión...
....y la hipertensión... causa mayor mortalidad cardiovascular?

Después de leer esta entrada (si uno tiene tiempo y paciencia), quizás cambiemos de opinión.

Recuerda:

Sal buena y muy, muy, muy necesaria para la vida (y ojo que son 3 muys)
Azúcar malo e innecesario para la vida




Empezamos,

¿Por qué un tercio de la población adulta en los países civilizados tiene hipertensión y hay tantas personas con medicación anti-hipertensiva?

¿Es por que tomamos demasiada sal?


Al contrario. Ahora tomamos mucha menos sal que el siglo pasado y menos que en siglos anteriores, cuando no había neveras y la sal era la forma de preservar la comida.
La sal era un bien preciado.

El sodio es un mineral esencial que, desgraciadamente, hoy nos han hecho temer.

Según este artículo, los romanos utilizaban 25 g de sal en su cocina diaria. En Francia en 1.725 el consumo diario de sal estaba entre los 13 y los 15 gramos. En Suiza rondaba los 15 gramos. En Escandinavia, a base de pescados salados y de carnes curadas, el consumo en el siglo 16 rondaba los 50 g diarios. En otras palabras, el consumo de sal en Europa durante los últimos cientos de años era al menos el doble y en ocasiones hasta 7 veces el consumo actual.




Consumo actual de sodio en el mundo

Hoy en día la mayoría de la población global consume entre 3 g y 6 g de de sodio al día, que equivalen a 7.5 a 15 g de sal. (1, 2).
El 40% de la sal es sodio, lo que significa que, por cada 2,5 gramos de sal, ingerimos uno de sodio

Sin embarbo Las Guías Nutricionales para la prevención de enfermedades cardiovasculares nos recomiendan una ingesta máxima de sodio de entre 1.500 mg (American Heart Association), 2.000 mg (OMS) y 2.400 mg (US Dietary Guidelines).
Lo cual, visto el consumo en la mayoría de los países, es un objetivo poco factible.




Ingesta diaria de sodio al día en el mundo.

Mirar los colores de Korea del Sur y de Japón, dos de los países con mayor ingesta de sal del mundo...
... que casualmente son 2 de los países con menor mortalidad de origen cardiovascular
¿Cómo puede ser eso?
¿No era la sal la que subía la tensión y causaba infartos?








La mayoría de la sal de nuestra dieta está escondida en la comida procesada. No en el salero




En esta foto de la derecha vemos cómo la comida procesada sí que ha hecho que el consumo de sal diario aumentara entre los años 70 y los 80. Desde los años 90, el consumo se ha estabilizado o ha disminuido ligeramente.

Fijaros en la gráfica marrón de la parte inferior:

- El 77% de la sal que ingerimos diariamente viene de la comida procesada.

- El 12% viene de la sal que se encuentra de forma natural en la comida

- Un 6% viene de la sal que utilizamos para condimentar los alimentos.

- Y un 5% viene de la sal utilizada para cocinar.

Hoy en día, con toda la sal de la comida procesada, el consumo actual en EEUU ronda entre los los 9 gramos de sal (3.600 mg de sodio).  En Europa occidental andamos cerca de los 4 g de sodio, equivalentes a cerca de 10 g de sal.


¿Y si sólo comes comida real haciendo una alimentación LCHF?

Si uno no toma comida procesada y sólo come comida real, la ingesta de sodio es muchísimo menor.
En ese caso, como veremos en esta entrada, quizás debamos suplementar con sal nuestra alimentación si queremos tener mayor salud cardiovascular.


Las recomendaciones actuales: Reduzca su consumo de sal



Las Guías Nutricionales (US Dietary Guidelines for americans 2015-2020) nos recomiendan limitar la ingesta de sodio a menos de 2.300 mg al día.

Recordamos que para pasar mg de sodio que hay en la sal debemos multiplicar por 2,5.
Es decir, 2.400 mg de sodio (x 2,5) equivalen a 6 gramos de sal. En una cucharadita de té tenemos 4 gramos.

Yendo más lejos, la AHA (American Heart Association) recomienda en el 2.013 reducir aún más la ingesta de sodio a 1.500 mg/día como algo "deseable"... porque baja "aún más la tensión arterial" y, por ende (según su razonamiento) este hábito salvaría millones de vidas.

Al final de esta entrada quizás no estemos de acuerdo con este límite "máximo" de 2.400 mg de sodio al día (6 g de sal) y queramos tomar sal según nuestras sensaciones (como lo es la sensación de sed) y, sin medirlo, quizás mantengamos, de forma espontánea nuestro consumo en ese rango óptimo de entre 3.000 y 6.000 mg de sodio al día, equivalentes a 7.5 a 15 g de sal diarios. Recordamos que en España ronda la media de 4 g de sodio (10 g de sal)

¿¿Tanta sal??

¿¿Pero no era mala??

En qué quedamos, Jorge!

Ahora las grasas son buenas (y necesarias)... y la sal... también??

¡Que nos lías!




¿Sal mala o necesaria?


Desde hace unos años, la sal está catalogada como algo dañino para nosotros. Un nutriente que nos limitan a un tope máximo de 2.300 mg de sodio diario. Y, como hemos visto antes, la American Heart Association recomiendan, en pacientes con hipertensión, incluso bajar de los 1.500 mg/día de sodio.
Al terminar de leer estas entradas, veréis que el 1º límite (2.300 mg) debería de ser, el mínimo a ingerir y no el máximo, de la misma manera que hay un límite mínimo de vitamina D.


Este es el razonamiento simplista para convencernos de que la sal es algo malo:

Sal = retención de agua y aumento de la presión
Aumento de presión = Hipertensión
Hipertensión = Mayor Mortalidad cardiovascular, no?

Afirmación A: La sal retiene más agua y, por tanto, eleva la presión arterial.
Afirmación B: La Hipertensión causa infartos (cerebrales y cardíacos)
Afirmación C: Entonces la sal... causa infartos

Pero esta sencilla asociación de ideas puede que no sea del todo correcta.

¿Por qué no dicen directamente que la sal causa infartos?

Porque dos medias verdades no hacen una verdad completa.
En el camino hay otros factores, unas hormonas contra-reguladoras, que en breve presentaremos.







Algunas preguntas que uno se hace:

¿Por qué hay tanta gente hipertensa hoy en día cuando al principio del siglo XX sólo del 5 al 10% de la población estadounidense era hipertensa?

Este artículo muestra que en 1.939 en Chicago (EEUU), la prevalencia de Hipertensión Arterial (HTA) estaba entre el 11 y el 13%.
La cifra se duplicó  al 25% en 1.975 y en el 2.004 subió al 31%.
La cifra ha seguido subiendo y ahora uno de cada 3 estadounidenses es hipertenso.

Es decir, que en la primera mitad del siglo XX, la prevalencia de la hipertensión en EEUU era del 10% y hoy en día, a comienzos del siglo XXI, la prevelancia de HTA es tres veces superior...


Según las últimas US Dietary Guidelines 2015-2020, en 2009-2012 casi el 56% de los adultos tenían o prehipertensión (37%) o hipertensión (29%)


¿Estamos consumiendo más sal ahora que hace 70 años?
No especialmente

¿Estamos consumiendo más carne roja, más grasa saturada?
No. Estamos consumiendo menos. Nos las hacen temer porque "obstruye las arterias"

¿Estamos consumiendo más azúcar añadido a la comida procesada?
Sí. Muchísimo más azúcar.





El Síndrome Metabólico, como comentábamos en varias entradas anteriores (Esta, Esta y Esta última sobre el azúcarson un grupo de patologías, que se presentan agrupadas, como si hubiera una causa común a todas ellas.
Y el Síndrome Metabólico es la causa principal de las enfermedades cardiovasculares que, a día de hoy, constituyen la principal causa de muerte.

Los parámetros que caracterizan al Síndrome Metabólico son:

1. Hipertensión Arterial... (!)
2. Glucosa alta en ayunas...
3. Resistencia a la Insulina con elevados niveles de insulina
4. Triglicéridos altos (De Novo Lipogénesis Hepática... desde los azúcares de la dieta, recuerdan?)
5. HDL bajo (debido a alta ingesta de carbohidratos refinados y a poca ingesta de grasas)
6. Aumento del perímetro abdominal (grasa visceral, de nuevo la De Novo Lipogénesis Hepática desde los azúcares de la dieta).


En la entrada de "Los Peligros del Azúcar" explicamos por qué precisamente EL AZÚCAR era el culpable de todos y cada uno de estas patologías que, curiosamente, se presentan A LA VEZ...

Pero fíjense ustedes la historia, cómo la industria del azúcar consiguió convencernos de que ese conjunto de enfermedades eran causadas por varios distintos culpables, entre ellos...

1. Las grasas saturadas (que obstruían las arterias)
2. La sal (que producía la Hipertensión y los infartos)
3. El comer demasiado (glotonería)
4. El movernos menos (el sedentarismo)

De manera que, de un plumazo, el azúcar (el asesino silencioso) se paseó por la escena del crimen sin que nadie se fijara en él...


Buscando culpables de la Hipertensión y de la mortalidad cardiovascular, para exonerar al verdadero culpable: el azúcar


Ya se encargaron algunos de encontrar otros culpables, para desviar la atención.
Entre ellos:

1. La sal...
2. Las grasas...
3. El sedentarismo...
4. El comer demasiado...
5. Las calorías...

Culpables perfectos para evitar poner la atención al azúcar... que era (y es) el nexo común a las 6 patologías que ocasionan el Síndrome Metabólico.

¿Las grasas?
La naturaleza no crea grasas malas; la industria, sí.
En distintas entradas del blog hemos visto que las grasas naturales (incluidas las grasas animales) no son las culpables ni de la mortalidad cardiovascular ni de la obesidad.

En todo caso son protectoras (no hablamos de las artificiales grasas-trans de la comida procesada). En este blog siempre hablaremos de comida real, nunca procesada ni artificial.
Más grasas naturales en tu dieta, tanto mono-insaturadas como saturadas, favorecerán una elevación del protector Colesterol-HDL y crearán un patrón saludable de partículas del LDL (término nuevo, para evitar otra injusta demonización. La del Colesterol LDL. Framingham demostró su inocencia... pero nunca lo quisieron publicar....).
Ese patrón saludable del Colesterol LDL es aquel de partícula grande, inofensiva, que no puede entrar en el endotelio vascular ni ser oxidada por los radicales libres). Artículos como éste y éste son unos pocos de los que hemos ido mostrando sobre el malentendido del colesterol, una molécula tan vital para la vida como la hemoglobina.


Recientemente, en el último Congreso Europeo de Cardiología, celebrado este agosto de 2.017 en Barcelona, se han expuesto estudios como el estudio prospectivo PURE, mostrando el papel protector de tanto las grasas naturales saturadas como las mono-insaturadas, mientras que un exceso de carbohidratos eran dañinos para la salud cardiovascular (artículo).


Las gráficas mostradas en la presentación Power Point de la ponencia que se dio en el congreso están en este vídeo y están puestas en esta entrada del blog sobre dicho estudio prospectivo PURE.
Que en un congreso internacional de Cardiología hablen bien de las grasas es ya un avance.
Lo interesante es que, el ponente de la conferencia, es el mismo autor de varios de los trabajos que presentaremos en esta entrada... a favor del consumo de sal.

Parece ser que hay médicos respetables e investigadores que sí desafían a los dogmas impuestos (grasas malas, sal mala) y, a pesar de la resistencia, consiguen publicar sus trabajos en revistas científicas (peer reviewed = revisadas por pares) hablando bien, tanto de la grasa de la dieta como de la sal de la dieta. Bravo Dr. Salim Yusuf!




¿El sedentarismo?

Cómo nos gusta a los médicos culpar al paciente de su obesidad.


Hemos visto cómo, conforme la obesidad se ha disparado en los países occidentales, no ha habido cambios en la actividad física y, si los ha habido, ha sido en aumento de la misma.

Por poner un ejemplo del boom del ejercicio de los últimos 30 años:
En 1.970 sólo 127 corredores participaron en la Maratón de Nueva York.
En este año 2.017 hubo 98.247 solicitudes para las 50.000 plazas disponibles para la misma Maratón de Nueva York.

Somos más sedentarios?
De verdad lo creen?
Miren el boom de los gimnasios.





¿De dónde nos viene que la sal es mala, produce hipertensión y mortalidad cardiovascular?


Para entender esto, vamos a exponer esta charla de media hora del Dr. Jason Fung, en la que explica los fallos de la ciencia cuando "queremos que salga los resultados esperados", es decir, haciendo mala ciencia.



En esta entrada, analizando la evidencia y el rigor  científicos,
hablaremos de...

- Los Sesgos de Confirmación: Confirmo lo que buscaba, aunque los resultados hallados no lo muestren.
- Los Sesgos de Publicación: Publico sólo los resultados que confirman mi teoría y escondo y no publico los que contradicen mi teoría
- El "Funnel Plot" (Trama de Embudo): En la que veremos cómo al hacer una revisión o meta-análisis de los estudios sobre un tema vemos si se han publicado todos los estudios o sólo los que favorecían el resultado interesado.





El Dr. Jason Fung empieza comentando un artículo con cuyas "conclusiones" iniciará y también terminará su charla.

Se trata de este estudio (Effect of longer term modest salt reduction on blood pressure: Cochrane systematic review and meta-analysis of randomised trials), que podéis encontrar pinchando aquí.

Entre los autores se encuentra Graham MacGregor, un investigador que desde hace décadas ha creado su propia cruzada contra la sal, a pesar de hallazgos contradictorios en la literatura.
Este investigador creó en 1.995  el CASH (Consensus Action on Salt and Health) y luego en  2.005 el WASH (World Action on Salt adn Health). Con estas dos plataformas "anti-sal" MacGregor ha tenido un gran poder e influencia en las recomendaciones dietéticas oficiales.
MacGregor sería un símil al señor Ancel Keys y su particular guerra contra las grasas. Ambos liberaron al azúcar de la epidemia de Hipertensión, obesidad, diabetes e infartos que hoy nos inunda... culpando uno a la sal y el otro a las grasas. Dos nutrientes imprescindibles para nuestro cuerpo, demonizados por investigadores muy influyentes.

El artículo, publicado en mayo de 2.013, se trata de una Revisión Cochrane.

En las revisiones o meta-análisis de la Cochrane cogen todos los estudios publicados sobre un tema e intentan sacar unas conclusiones. Muchos de los estudios son de muestras muy pequeñitas y otros estudios, más fiables, tienen muestras poblacionales mucho mayores y sus resultados son más extrapolables a la población general.


El tema que buscaban era el efecto de la reducción de sal sobre la tensión arterial.


En esta gráfica muestran los resultados de todos los estudios que encontraron en personas con Hipertensión.



Analizaron 34 estudios con una suma total de 3.230 pacientes.

A la izquierda muestran todos los estudios que encontraron y a la derecha muestran el beneficio en el descenso de la Tensión Arterial Sistólica tras la reducción de la sal en cada estudio.
Al final, en la parte inferior derecha muestran la media final de reducción de tensión arterial, que estiman en 5.39 mm de mercurio, cuando restringimos la sal en la dieta.


             Gráfica con los resultados en personas con tensión arterial normal




Cuando miran el efecto de reducir la sal en la dieta y el descenso en la tensión arterial en personas con tensión arterial normal, no ven un efecto tan claro. La media de reducción es de 2.4 mm de mercurio.



Es decir, que si tienes una tensión arterial de 125/82, reduciendo la sal en tu dieta, bajarías a 122.6 de sistólica desde los 125 mmHg inicicales. Un descenso muy pequeño...



... pero a qué precio?


Un importante problema en las dietas bajas en sodio es el muy pequeño efecto que tienen para bajar la tensión arterial pero qué gran efecto negativo tienen en el funcionamiento normal del cuerpo, al bajar el volumen sanguíneo.
Cuando la ingesta de sodio es muy baja, el volumen del plasma sanguíneo puede disminuir entre un 10 y un 15% (artículo).
Este cambio indica que el cuerpo siente un estrés frente a la deshidratación. En ese punto, el organismo pone en marcha una serie de mecanismos , entre ellos, el eje de hormonas que buscan la retención de sal, para evitar una bajada excesiva de la tensión. 

Se trata del eje Renina- Angiotensina - Aldosterona. Este eje permanece suprimido con ingestas fisiológicas de sodio de entre 3.000 mg y 5.000 mg (7.5 a 12.5 g de sal).
Pero si ingerimos las recomendadas cantidades de no pasar de los 2.400 mg de sodio al día, el estrés resultante del descenso del volumen plasmático pone en marcha estas hormonas contra-reguladoras. Esto nos podría sugerir que ese nivel "máximo permitido" de sodio en la ingesta, en realidad, es inferior al mínimo fisiológico que nuestro cuerpo reclama (artículo).

Vamos a explicarlo bien:


Cambios en las hormonas reguladoras de la tensión: El eje Renina-Angiotensina-Aldosterona y Adrenalina... cuando reducimos la ingesta de sodio





Continuando con el artículo publicado en el BMJ que estamos analizando,

los autores afortunadamente también miraron las consecuencias en las hormonas que regulan la pérdida de volumen sanguíneo (hipovolemia, deshidratación) y la pérdida de sodio, como son los niveles de Renina plasmática, los de aldosterona, los de noradrenalina y los de la adrenalina.

Y vieron que todas esas hormonas estaban elevadas en respuesta a la reducción de sodio en la dieta.


Vamos a explicarlo un poco...

... la fisiología de la regulación de la tensión del riñón frente a una disminución del sodio:
El Eje Renina-Angiotensina-Aldosterona

Cuando baja la tensión o baja el sodio en la sangre, el volumen de plasma sanguíneo puede reducirse en un 10-15%. Frente a este cambio el riñón "se estresa" y pone en marcha mecanismos compensatorios, para evitar una caída excesiva de la tensión arterial y activa, entre otros, el Eje Renina-Angiotensina-Aldosterona.

La Renina es secretada por las células yuxtaglomerulares del riñón y rápidamente hidroliza el angiotensinógeno secretado por el hígado y lo convierte en Angiotensina I, que con la Enzima Convertidora de la Angiotensina (ECA) producida por el endotelolio en los pulmones, se convierte en Angiotensina II, un potente vaso-constrictor de todos los vasos sanguíneos. Actúa sobre el músculo liso de los vasos sanguíneos y, como consecuencia, aumenta la resistencia que las arterias oponen al bombeo cardiaco. El corazón, para compensar este aumento en la resistencia (Pre-Carga) aumenta su trabajo, causando un aumento de la presión arterial.





Por otro lado, la Angiotensina II actúa en las glándulas suprarrenales para liberar Aldosterona, que estimula las células epiteliales del túbulo distal de los riñones para aumentar la reabsorción de sodio, intercambiándolo por potasio (que es excretado en la orina... perdiéndolo) para así mantener la neutralidad electromecánica y también el equilibrio de volumen de agua. Estos mecanismos consiguen así aumentar el volumen sanguíneo y mantener la presión arterial.




Es decir,


cuando bajamos la ingesta de sal, el riñón, se defiende, activando el Eje Renina-Angiotensina-Aldosterona.

La aldosterona intenta reabosorber más sodio (porque tomamos poco, que nos han dicho que es malo) a la vez que perdemos potasio (el potasio que nos dicen de tomar con frutas y verduras).

Y la Angiotensina II nos opone mayor resistencia a la salida de la sangre del corazón y nos cierra los vasos sanguíneos, incluidos los coronarios, que suministran sangre al músculo cardiaco. Ninguna de estas cosas son buenas.

Se ha visto que un exceso de Angiotensina II está asociado al desarrollo de aterosclerosis, y al remodelamiento y reparación que siguen a un infarto de miocardio. En estudios como éste se ha visto que la Angiotensina II está genéticamente asociada a un aumento del riesgo de infarto de miocardio, hipertensión e hipertrofia ventricular izquierda.
Y, como veremos luego, una de las familias de fármacos que los médicos utilizamos para tratar la hipertensión son los Inhibidores de la Enzima Convertidora de la Angiotensina (IECAs).

Es decir, que la reducción de sodio en la dieta eleva las mismas hormonas que los médicos queremos bajar con medicación anti-hipertensiva (Los IECAs como el enalapril, captopril, etc)...


Por último el eje R-A-A también actúa en el Sistema Nervioso Central aumentando la sed para incrementar la ingesta de agua y por otro lado reduciendo la producción de orina mediante la producción de Vasopresina (ADH) desde la glándula pituitaria para conservar el volumen sanguíneo.


Por otro lado,

La Adrenalina, secretada por las glándulas suprarrenales, aumenta la actividad de contracción cardíaca y cierra los vasos periféricos para aumentar la resistencia y así la presión arterial.

Y la Nor-Adrenalina, otra catecolamina secretada por la suprarrenales, es fundamentalmente una hormona con acción "presora", aumentando la tensión a base de cerrar los vasos sanguíneos periféricos.

La elevación de todas estas hormonas suponen un estrés al corazón, una reducción del diámetro de las arterias (mayor resistencia al corazón y menor suministro de sangre a sus coronarias) y un aumento de la frecuencia cardiaca (adrenalina) con un menor llenado diastólico de las coronarias.
Es decir, la reducción de la sal en la dieta conlleva una taquicardia compensadora de 4 latidos más por minuto.
Deberíamos preguntarnos: ¿Qué es más dañino, esa taquicardia extra que reduce el llenado diastólico de las arterias coronarias o que la tensión esté 2 mm de Hg más alta?
Debemos recordar todos estos datos para entender los efectos que causamos en el corazón y en los vasos sanguíneos cuando "reducimos el sodio de nuestra dieta" porque nos han dicho "que la sal es mala".


Pues bien, mirando la gráfica mostrada arriba, vemos que ante el "estress" de reducir el sodio en la dieta, todas estas hormonas contra-reguladoras se elevaban en la población estudiada:

- La Renina aumentó 0.26 ng/ml/h (un 24.3 % por encima de su valor normal)
- La Aldosterona aumentó 73 pmol/L
- La Noradrenalina aumentó 187 pmol/L
- y la Adrenalina aumentó 37 pmol/L

Pero lo importante es que los valores de p son < 0.001.
Es decir que la diferencia en aumento de estas hormonas compensadores es muy significativa (estadísticamente).
La magnitud de la diferencia es lo que uno tiene que decidir si es significativo, importante o despreciable.


"Las conclusiones del estudio según sus autores"


Así pues, tras mostrarnos estos resultados de los 34 estudios analizados (3.230 pacientes), los autores concluyeron que:

1. Una modesta reducción en la ingesta de sal durante 4 o más semanas, causa una significativa y, desde un punto de vista poblacional, importante reducción en la presión arterial tanto en individuos hipertensos (5.4 mmHg) como normotensos (2.4 mmHg), irrespectivamente del sexo o grupo étnico.

2. La reducción de sal en la dieta también se asocia a un pequeño y fisiológico aumento en la actividad de Renina plasmática, de Aldosterona y de nor-adrenalina.


Es decir,


Conclusiones de la revisión Cochrane:

Toma menos sal = bajará tu tensión arterial = mejorarás tu salud cardiovascular

el precio "a pagar", al reducir la sal, según los autores es:

Un ligero aumento, pero "fisiológico", de la Renina, la Aldosterona y la Noradrenalina.

Nada más...

Todos contentos?
Menos sal = menor tensión arterial = menos mortalidad cardiovascular?

Todos contentos...
Menos sal y tendremos menor mortalidad cardiovascular (objetivo final = end point)

Pero... hemos mirado la incidencia de mortalidad cardiovascular?
No...

Hemos mirado sólo la reducción en la presión arterial... (asunto intermedio = surrogate point)
... sin mirar lo que realmente interesa, la incidencia de reducir la sal en la mortalidad cardiovascular (end point u objetivo final, no intermedio).

No nos podemos ir de rositas pensando que tenemos razón.
Porque... en realidad... no la tenemos.



Qué es el Sesgo de Confirmación: He encontrado los resultados que buscaba... ¿Verdad que sí?

Tenemos que tener cuidado, al ver las conclusiones de un estudio, de una cosa llamada sesgo o error de confirmación.

El Sesgo de confirmación es algo que puede ocurrir en cualquiera de nosotros.

Es decir,
uno tiene una particular visión del mundo o una opinión sobre el tema a investigar.

Y uno tiende a ver toda la información nueva a través de ese filtro personal. Como ver el mundo a través de unas gafas de cristales rosas.

Es decir, el sesgo de confirmación es la tendencia de las personas a favorecer la información que confirma sus creencias o hipótesis a la vez que intenta no ver la información que contradice sus hipótesis.

De manera que razonamos de la siguiente manera:

La sal aumenta la presión arterial...

...El aumento de la presión arterial causa una enfermedad llamada Hipertensión Arterial...

...La Hipertensión Arterial causa enventos cardiovasculares (infartos cardíacos y cerebrales).

De manera que la sal es mala y este estudio confirma lo que creemos.
Todos contentos. Vayámonos a casa.

No tan rápido...


La Trama de Embudo (Funnel Plot) = Sesgo de Publicación


Una de las formas en las que uno puede ver si ha habido un Sesgo de Publicación en un meta-análisis es a través del Funnel Plot (Trama de Embudo).


En una trama de embudo ponemos todos los estudios utilizados en esta revisión o meta-análisis y los distribuyes según el tamaño de sus muestras. De manera que en la base de la imagen aparecen los estudios con menor tamaño muestral y que, en consecuencia, muestran resultados muy aleatorios, muy separados a ambos lados del valor medio.
Pero conforme los estudios tienen mayor tamaño muestral (digamos 30.000 individuos en lugar de 30 individuos), el resultado hallado es más cercano a la realidad, a la media, con pocas variaciones a un lado y al otro.

De manera que, teniendo en la base los estudios pequeñitos (con grandes variaciones a un lado y al otro respecto al valor real) y conforme subimos hacia arriba, los estudios van siendo de mayor tamaño muestra, más fidedignos, aparece una forma tipo embudo, que debería ser simétrica.

Es decir, la base del embudo (ancha, donde hay gran variabilidad de resultados al ser muestras pequeñitas, con más error) tiene que ser relativamente simétrica a ambos lados del valor medio que marcan los estudios grandes, de manera que veamos que se han cogido todos los estudios y se han publicado, sobre el tema, todos los estudios (con resultados a favor y en contra de la hipótesis).
El embudo va estrechándose hacia el vértice, con poca variabilidad, donde están los estudios con más peso estadístico, al haber estudiado una muestra poblacional muy grande, más representativa de la población y donde el azar ya no juega el papel que juega en una muestra de, digamos 30 personas.

Si en la base del embudo vemos que los estudios pequeños se lateralizan a un lado y en el otro lado no se ven apenas estudios, aparece una base desequilibrada, asimétrica, traduciendo que sólo se han publicado los estudios que daban resultados esperados y los que no daban los resultados esperados no se han publicado. De manera que, aunque las muestras grandes (del vértice del embudo) señalan el valor real, las muestras pequeñas decantan la balanza hacia el resultado "que nos interesa"


Estudio del embudo (Funnel Plot): los estudios de muestras grandes están en el vértice y suelen mostrar menos variabilidad respecto al posible valor real. En la base, los estudios pequeños, muestran más variabilidad.

En la imagen de la izquierda, la distribución de los estudios en la base (estudios pequeñitos, con gran variabilidad debido a mayor azar) es simétrica respecto al valor medio.
En la imagen de la derecha, sólo se ven los estudios pequeños a la derecha del valor medio final. Esto desenmascara un claro "Sesgo de Publicación" (Publication Bias) en el que se ve cómo, sobre ese tema de estudio, se han publicado los estudios que daban un resultado "favorable" y no se ha publicado aquellos estudios cuyos resultados no "casaban" con la hipótesis propuesta, invalidando la fuerza de esa revisión sistemática de estudios o meta-análisis.


Vamos a poner un ejemplo:

Supongamos que hacemos un estudio para ver con qué frecuencia, cada vez que tiro una moneda al aire, sale cruz o sale cara.

Si lanzo una sola moneda al aire podrá salir un 100% de cruces o un 100% de caras.

Si lanzo 2 monedas al aire podrá salir un 50% de cruces y caras o de nuevo 100% de cruces o de caras. Es decir, tenemos una gran variabilidad de resultados a un lado y otro (cruces o caras). Base del embudo.

Conforme los estudios cogen muestras mayores, es decir, conforme lanzo la moneda al aire cientos de veces, la variabilidad (% de cruces o caras) va disminuyendo y se va aproximando al valor estimado real (50% caras y 50% cruces) = vértice del embudo (poca variabilidad).

En la base del embudo, la mayoría de los estudios pequeños, tienen una gran variabilidad. Serían estudio en los que lanzáramos la moneda al aire pocas veces, unas 15 o 20 veces, e manera que un estudio nos daría 70/30% cruces/caras, otro nos daría 32/68% de cruces/caras y otro nos daría 41/59% cruces/caras, por ejemplo.
La base del embudo es amplia debido a la mayor variabilidad en los resultados de los estudios pequeños respecto al valor estimado real.

Pero esa base debe de ser simétrica, con un número similar de valores arriba y abajo de la media o valor real estimado.




En este análisis de  "Funnel Plot" realizado sobre hipertensión en 1997 por Cutler et al (Randomized trials of sodium reduction: an overview), en el que revisaban los estudios publicados sobre reducción de sal en la dieta y la reducción de la tensión arterial (aquí tenéis el estudio), vemos que la base no era simétrica.

Conforme nos acercamos al vértice (a la derecha, embudo tumbado), los valores se acercan a 0, poca variabilidad respecto a la media estimada, al ser estudios de gran tamaño, donde el error es menor y el resultado hallado probablemente reflejará lo que ocurre en la vida real.

Pero si miramos los estudios pequeños (a la izquierda, en la base del embudo), vemos que la mayoría están situados en un lado del embudo y apenas vemos estudios en el otro lado.

Esto es una evidencia de un grave Sesgo de Publicación.
Es decir, se han publicado todos los estudios pequeñitos (muestras de pocos pacientes) en los que el resultado "favorece nuestra hipótesis" (Reducir la sal reduce la tensión arterial) y, a la vez, no se han publicado aquellos estudios pequeños en los que el resultado había salido opuesto a la hipótesis esperada.


Es decir,

si yo lanzo la moneda al aire sólo unas 25 veces en cada estudio y lo hago en 10 estudios...

y luego sólo publico los 5 estudios en los que la mayoría de las veces sale cruz...

el resultado de mi meta-análisis dará que la mayoría de las veces que lancemos una moneda al aire, saldrá cruz.

¿Qué rigor estadístico tiene esta forma de trabajar?
Ninguno.

Por eso, para ver la validez de un meta-análisis o revisión sistemática de los estudios publicados en la literatura sobre un tema particular, debemos siempre hacer una análisis del Funnel Plot (trama de embudo), porque de otra manera, no sabemos si estamos viendo los resultados a través de unas gafas de cristales rosas (sólo vemos los resultados que "nos gustan").

Cuando el Funnel Plot da una forma de embudo con asimetría en la base debemos sospechar que ha habido un Error o Sesgo de Publicación. Se han publicado los estudios que nos daban "resultados positivos " (reducir la sal, reduce la tensión arterial) y no se han publicado muchos otros estudios en los que nos salían "resultados negativos" (reducir la sal no reducía la tensión arterial ni los eventos cardiovasculares o incluso hacía justo lo contrario).


Volvemos al estudio de JAMA sobre reducción de sal y reducción de Tensión Arterial

Si volvemos al estudio inicial que estábamos comentando, publicado en abril de 2013 en la revista JAMA (Effect of longer term modest salt reduction on blood pressure: Cochrane systematic review and meta-analysis of randomised trials), los autores reconocen que hay una asimetría en el Funnel Plot y que puede deberse a que no se publicaron otros estudios de pequeño tamaño en el que NO se encontraran beneficios en la reducción de sal.

Sin embargo...
... en lugar de asumir que la revisión no puede ser válida con dicha asimetría, argumentan que esta asimetría se debe a que los dos estudios de mayor tamaño muestral y mayor duración (los más fiables), muestran un beneficio mucho menor que el resto de estudios pequeños publicados.
De manera que "si quitamos los dos estudios más grandes, los más potentes, y dejamos los pequeñitos, entonces ya no hay asimetría".
Toma ya.

Quitas los dos estudios de mayor potencia estadística, con muestras poblacionales enormes y con una larga duración (los más fiables) porque no te cuadran con los resultados de los menos fiables estudios pequeñitos (con gran posibilidad de error).
A la vez que ves cómo la asimetría de la trama de embudo te sugiere que sólo se han publicado los que daban resultados favorables.

Es como,

"Ey, vamos a quitar estos 2 estudios (los más importantes) porque no nos queda bonito el gráfico".
Ahora sí que queda bien. Vamos a publicarlo".

El Dr. Jason Fung no se explica por qué hicieron esto los investigadores. Le parece estúpido.
Negar la evidencia y poner los resultados que a uno le interesan, quitando otros.

Así lo hizo Ancel Keys, recordais?
Eligió los 7 países en los que el consumo de grasa se correlacionaba con la mortalidad

cardiovascular (con el "pequeño error" de no diferenciar grasas trans de grasas saturadas naturales) y descartó los otros 15 países en los que el resultado le salía al revés.

Le quedó una gráfica muy bonita: La grasa era mala.
Y hasta hoy hemos llegado. La mitad de la población gorda y un tercio hipertensa... y sin comer grasas, que son malas.
Un renombrado "epidemiólogo" como el Sr. Keys debería seguir las reglas de la epidemiología y no sus propias reglas, no creen ustedes?




Resumiendo:

En este artículo de la revista JAMA en el que concluyen, viendo un meta-análisis de los estudios previamente publicados, que la reducción de sal lleva a una reducción en la tensión arterial y que... "supuestamente" llevará a una disminución de la mortalidad cardiovascular (Ya saben: Si A lleva a B y B lleva a C. Entonces A lleva a C, verdad?)...

... podemos ver que, a pesar de que concluyan todos muy contentos que la reducción de la sal en la dieta es beneficiosa, tenemos un importante Sesgo de Publicación que, siendo rigurosos, invalidaría sus conclusiones.



Asociación o correlación no prueba Causalidad...
Pero una correlación inversa nos debe hacer dudar de dicha causalidad


La otra parte que debemos tomar en consideración es la diferencia entre estudios de asociación (obervacionales epidemiológicos) y estudios de causalidad (experimentales, con un grupo control y un grupo experimental, mucho más costosos pero que sí permiten asumir causalidad).



Si tenemos una hipótesis a demostrar de que una cosa causa un efecto (el tabaco causa
cáncer de pulmón), entonces esas dos variables deberían estar correlacionadas.

Pero no puedes hacerlo al revés.
Por ejemplo,
si pensamos que el tabaco causa cáncer de pulmón, entonces, en los estudios observacionales epidemiológicos, deberías ver que a mayor consumo de tabaco, habrá una mayor incidencia de cáncer de pulmón.

Pero aunque se den ambas variables de forma asociada (tabaco y cáncer de pulmón), dicha asociación no implica causalidad.

No puedes probar la causalidad con estudios de asociación (observacionales, sin intervenir con un experimento).

Pero sí que puedes negar la existencia de causalidad con un estudio de asociación.

Es decir,
si de pronto viéramos que conforme hubiera más fumadores y más consumo de tabaco, la incidencia de cáncer de pulmón bajara...

... entonces dirías que entonces es probablemente falso que el tabaco cause cáncer de pulmón. Porque no tendría sentido hallar una asociación inversa.

Si fumar causa cáncer de pulmón, deberemos ver esa asociación en estudios observacionales y no al revés. Si no vemos esa asociación en estudios de observación, entonces esa asociación probablemente no sea cierta.

Es importante que recordemos esto para lo que mostraremos luego más adelante en esta entrada.



Asociación versus Causalidad

Hipótesis que tenemos: El mayor consumo de sal lleva a más infartos

A: La sal retiene agua y por ello aumenta la tensión arterial
B: La Hipertensión aumenta la incidencia de "C" = Eventos cardiovasculares (infartos cardíacos y cerebrales)

Entonces, nuestra hipótesis es que a mayor consumo de sal, mayor incidencia tendremos de eventos cardiovasculares.

Recordamos:
- La asociación (correlación) no puede probar causalidad
- Pero la asociación inversa, nos puede permitir negar causalidad o al menos poner muy en duda dicha causalidad


De esa manera,
deberemos esperar que en poblaciones en las que haya un aumento del consumo de sal, habrá un aumento (y no una reducción) de eventos cardiovasculares.

Si vemos que, conforme poblaciones (similares) toman más sal, se reduce a la vez la incidencia de eventos cardiovasculares, podremos decir que no parece que la ingesta de sal cause eventos cardiovasculares (relación inversa).



Estudios que ya cuestionaban en 1.998 los peligros de la reducción de sodio




Ya en 1.972 y posteriormente en este artículo de 1.998, había estudios que cuestionaban los beneficios de la reducción de la sal en la dieta, debido al "precio a pagar" por dicha reducción: Elevación de renina, aldosterona y catecolaminas, con efectos dañinos sobre el corazón. Así como elevación de los triglicéridos y el colesterol.

La preocupación era la siguiente:

Podemos reducir la tensión arterial al reducir la sal en la dieta.

Pero hay un precio a pagar o una contrapartida.
El precio que pagas es la respuesta del riñón, elevando hormonas contra-reguladoras como la Renina (3.6 veces) y la aldosterona (3.2 veces).




De manera que,

aunque bajes la tensión arterial (surrogate point), quizás estemos aumentando la incidencia de eventos cardiovasculares como infartos (end point).

Diferencia entre surrogate point (asunto intermedio, como tensión alta) y "End Point" (objetivo final, como infartos).

Al final, lo que nos interesa es si aumentan o disminuyen los eventos cardiovasculares (end point) y no los asuntos intermedios (tensión alta o no).




¿De dónde vino esta idea de que la sal es tan mala?

El estudio INTERSALT (otro gran engaño de estudios epidemiológicos, tras el del famoso estudio "De los 7 países")


Esta idea de que la sal nos sube la tensión arterial y, en consecuencia, nos aumenta la incidencia de eventos cardiovasculares vino principalmente por un gran estudio observacional (no experimental) titulado "INTERSALT", dirigido por el Dr. Paul Elliot.

Se publicó en 1.988 y en él se observó la excreción de sodio en la orina de 24 horas y la relación con la presión arterial en 10.079 individuos, hombres y mujeres, de entre 20 y 59 años, recogiendo los datos de 52 poblaciones de todo el mundo.

Sus conclusiones fueron que el estudio INTERSALT "había probado" que la tensión arterial aumentaba si la ingesta diaria de sodio superaba los 2.400 mg (6 g de sal).
El problema es que el estudio... mostraba justo lo contrario.

En el artículo publicado pusieron en un gráfico las poblaciones, de manera que explicaban que, a más ingesta de sodio, mayor tensión arterial.

Y mostraban esta gráfica que ponemos aquí debajo:



En la gráfica vemos a la mayoría de las poblaciones a la derecha de la gráfica, con una excreción de sodio en orina de entre 100 y 200 mmoles.

Y, de repente, vemos a 4 poblaciones a la izquierda de la imagen, con una ingesta completamente distinta. Son como 4 poblaciones atípicas, que desequilibran la balanza hacia la izquierda.

Si contamos con esas 4 poblaciones atípicas, la línea que los investigadores trazaron (continua) sube de izquierda a derecha. Es decir, a mayor excrección de sodio en la orina (por mayor ingesta en la dieta) mayor tensión arterial.

Pero...
Si miramos a las 48 poblaciones "normales", vemos que la línea va al revés. Es decir, a mayor ingesta de sodio, menor tensión arterial (!!!).

Pero entonces...

Qué poblaciones eran esas cuatro de la izquierda, tan distintas?
Eran sociedades primitivas, no occidentalizadas, cuya alimentación y estilo de vida no eran comparables a ninguna de las otras 48 poblaciones, occidentales, civilizadas.

Quiénes eran esas 4 sociedades primitivas?


1. Los indios Yanomamo de Brasil
2. Los indios Yingu de Brasil
3. Tribus rurales de Kenya
4. Trubus rurales de Papua Nueva Guinea

Las otras 48 poblaciones eran modernas, occidentalizadas y, como se ve en la gráfica, tenían todas un consumo y tensión arterial bastante similares.


Y los investigadores...

... en lugar de descartar esas 4 sociedades primitivas, cuyas características de estilo de vida, alimentación no tenían nada que ver con las sociedades civilizadas...
... los mantuvieron en el estudio...
... de manera que son estas 4 sociedades primitivas las que hacen que la línea se incline al lado que les interesaba (!?)

El problema es que estas 4 sociedades primitivas eran completamente diferentes entre ellas y diferentes al resto de las poblaciones estudiadas. No eran comparables.

Y no eran diferentes en términos de ingesta de sal.

Eran diferentes en múltiples aspectos: No consumían azúcar ni comida procesada, tenían un estilo de vida más activo, con más ejercicio, menos polución, distinta higiene, distintas enfermedades tropicales, etc...


¿Veis justo poner a estas 4 sociedades primitivas en el mismo grupo que poblaciones modernas...
 y comparar sólo la diferencia en la ingesta de sal?



Porque fijaros en la gráfica:

Tenemos a la derecha numerosas poblaciones con una ingesta de sodio de 150 mmoles y a la izquierda, las sociedades primitivas con una ingesta de 2 mmoles...


Es decir,
las mayoría de las poblaciones consumían 75 veces la sal que las sociedades primitivas (150 versus 2). Y además son poblaciones completamente distintas, para nada comparables en cualquier asunto que queramos comparar de sus vidas.


Es como coger a 48 genios, con un cociente intelectual de 150 y compararlos con 4 chimpancés con un coeficiente intelectual de 2.

Y entonces dices:
"Vaya... parece que estos 4 de la izquierda... comen muuuchos plátanos...

... de forma que cuantos más plátanos comes... más estúpido te vuelves, no?"

No es para nada justo, ni objetivo, ni científico.

Porque has cogido a 4 chimpancés que claramente no son parte del grupo de 48 personas inteligentes y los comparas en el mismo estudio.

Y lo gordo del tema...

... es que las conclusiones que sacaron (a mayor sal, mayor tensión arterial) se basaban principalmente en esas 4 sociedades primitivas (!!)

Miren la gráfica si las quitamos del estudio...

¿Qué ven ustedes?




Si quitamos las 4 poblaciones "anómalas" del estudio (quitamos los chimpancés) y dejamos a la otras 48 poblaciones civilizadas...

... vemos una relación inversa a las conclusiones que los científicos nos dijeron.

Es decir, a mayor ingesta de sodio... menor tensión aterial (!)

Os recuerdo que las conclusiones del estudio INTERSALT eran que "habían demostrado" que la tensión arterial aumentaba si la ingesta diaria de sodio superaba los 2.400 mg (6 g de sal).

Cuando en este estudio, sólo 5 de las 52 poblaciones estudiadas consumían menos de 2.400 mg de sodio al día.
Las 4 sociedades primitivas y una no primitiva y en ésta, consumiendo menor de 2.400 mg de sodio al día, tenía mayor tensión arterial sistólica (!).



Este "pequeño detalle" es el problema del famoso Estudio INTERSALT...

... y lo curioso es que éste es el estudio en el que se basan las recomendaciones para bajar la ingesta de sal porque pensamos que la sal es muy mala para nosotros.

¿Qué les parece?


Estudio INTERSALT y esperanza de vida. ¿Qué encontraron?

Incluso si miramos al mismo estudio INTERSALT y las gráficas de esperanza de vida...



Vemos que,

a mayor ingesta de sodio...

... la esperanza de vida no disminuye...

La esperanza de vida aumenta (!)

Pero tampoco esto nos demuestra que la sal es tan tan beneficiosa y que dichas poblaciones primitivas se morían antes por no comer sal. Probablemente tenían una alta mortalidad infantil por paludismo, tuberculosis, enfermedades transmisibles, no saneamiento de las aguas, no asistencia sanitaria, etc.

Realmente no son comparables dichas poblaciones.

Y mirando las poblaciones modernas, la correlación entre ingesta de sal y esperanza de vida es muy vaga, casi inexistente.


La tensión arterial aumenta con la edad... verdad?

Cuando estudiamos medicina aprendemos no sólo que la tensión aumenta con la edad "de forma fisiológica" sino que la mayoría de las personas con Hipertensión Arterial (HTA) tienen una HTA "Esencial", es decir, que no tenemos ni idea de su causa.
Que simplemente es así (y te lo has de creer).

¿Pero realmente.... la tensión arterial sube con la edad?

¿O sólo sube con la edad en civilizaciones modernas donde están introducidos en la dieta el azúcar, las harinas y la comida procesada?


A este respecto es interesante ver lo que ocurre con la tensión arterial según la edad (y según la ingesta de sal) en civilizaciones antes de ser occidentalizadas... y después de ser occidentalizadas y adoptar la comida moderna (como comentamos en la entrada del blog "La comida moderna nos trajo las enfermedades modernas", parte 1 y parte 2)

Sin embargo, en este estudio se evaluaron precisamente dichas 4 sociedades primitivas comentadas del estudio INTERSALT: Los indios Yanomamo y los Xingu de Brasil y las poblaiones rurales de Kenya y Papua Nueva Guinea.

Los investigadores veían que la tensión arterial no cambiaba de forma significativa con la edad.
Como estas sociedades consumían entre 1 y 3 g de sal diaria comparados con los 9 g de sal de media consumida en las otras poblaciones estudiadas, los investigadores concluían que la reducción de la ingesta de sal era la pieza clave para no aumentar la tensión con el avance de la edad.

Curiosamente no veían que la sal era el factor menos importante en unas sociedades primitivas cuya alimentación nada tenía que ver con las sociedades modernas.
De nuevo, veían los resultados a través de sus gafas de cristales rosas (Confirmation Bias o Sesgo de Confirmación).


Sin embargo, si cogiéramos a sociedades primitivas y a esa gente la lleváramos a lugares donde la vida moderna y la comida modernas ya han invadido la forma de vivir, podríamos ver cómo sus patrones de tensión arterial se asemejan a los que creemos "normales".

Por suerte para nosotros, estos estudios ya se han realizado.

Vamos a verlos:



Tensión arterial en los indígenas Kuna de una isla de Panamá y su cambio al migrar a la civilización

El doctor Norman K. Hollenberg realizó este estudio "Aging, Acculturation, Salt Intake,
and Hypertension in the Kuna of Panama"

Cogieron a 316 indígenas Kunas de entre 18 y 82 años y los siguieron durante unos años. Parte de esta sociedad primitiva migró a la ciudad de Panama City, cambiando su estilo de vida indígena a un estilo de vida moderno en una civilización moderna.

Lo que observaron fue que en los indígenas que permanecían en su sociedad primitiva (ISLAND), la tensión arterial no subía conforme envejecían.

Pero los que migraron a Panama City o a Kuna Nega, un suburbio de la capital, mostraron una tendencia similar al resto de la población, de ascenso progresivo de la tensión arterial con la edad.

Pero lo interesante de este estudio es que además, el Dr. Hollenberg siguió a un número de indígenas que se quedaron en la isla primmitiva (Islanders) y que empezaron a comercializar con sal. Empezaron a comerciar con pescadores de su vecina Colombia y intercambiaban marisco por bolsas de sal, la cual se añadía a la comida, especialmente a los estofados. La excreción de sodio en su orina confirmó este aumento del consumo de sal.

Este grupo era "único", pues todo el resto de factores medio ambientales, urbanos, dietéticos (azúcar, comida procesada) no cambiaron respecto a los indígenas que no comercializaban con sal, de manera que sólo había un cambio en su estilo de vida y los investigadores podían ver si afectaba o no a su tensión arterial... sin variar el resto de alimentación primitiva.

Y lo que encontraron fue... que tampoco había hipertensión arterial en estos indígenas que seguían en la isla y que aumentaban su consumo de sal.

Es decir,
el grupo indígena que se quedó en la isla caribeña y que comía comida natural (sin azúcar ni comida procesada) y que aumentó su ingesta de sal...

...NO desarrolló hipertensión con la edad.

No había "Hipertensión Esencial" en los Kunas que se quedaban en la isla, a pesar de comer más sal...

... y sí desarrollaban Hipertensión con la edad los que migraban a Panama City y a la zona suburbana de Kuna Nega cercana a Panama City.

Esto debería hacernos replantear la causa de la llamada "HTA Esencial", no creen ustedes?

Había "algo" en la alimentación de los Kunas de la isla diferente a los Kuna que migraban a la civilización... distinto de la sal...
que hacía subir la tensión arterial a los indígenas, de la misma manera que a la población de Panama City.

Sea lo que fuere: alimentación, estilos de vida urbanos, temas medio ambientales, que hacían subir la tensión arterial con la edad...

... pero parece ser que "Eso que fuere"... no era la ingesta de sal.





Consumo de sal en el resto del mundo


Si dejamos de momento el estudio INTERSALT y miramos el consumo de sal en el resto del mundo, podemos comparar el consumo de unos países con otros.
En esta gráfica están varios de los países modernos que más sal consume en el mundo.



Podemos ver cómo países como Canadá y EEUU están un poco en la media de la gráfica.
Sin embargo, de forma muy separada del resto, vemos cómo los países escandinavos y Japón (mucho pescado saldado y salsa de soja), tienen un consumo de sal muchísimo mayor que el resto de países.

Entonces,

siguiendo la hipótesis de:
Mortalidad debida a enfermedad cardiovascular

A = B  (la sal sube la tensión arterial)
y B = C  (la hipertensión causa mayor mortalidad cardiovascular),
con lo que A = C (a mayor consumo de sal, mayor mortalidad cardiovascular)...

... pensaremos que tanto japoneses como escandinavos deben de estar muriéndose de infartos por las calles a diario, no?

Sin embargo, sabemos que no es así.

Sabemos que Japón es el país más longevo del mundo.  Como podemos comprobar en esta gráfica de mortalidad debida a enfermedad cardio-vascular por cada 100.000 personas.

En realidad, Japón nos sobrevive con creces...

... a pesar de tener uno de los más altos consumos de sal (!!).


Es decir...que aquí la asociación o correlación... es INVERSA.



En otras palabras,

si de repente viéramos que en el país del mundo en el que más fuman fuera el que menos cánceres de pulmón tuviera...

... pensaríamos que, al memos, el tabaco no tendría ninguna relación con el cáncer de pulmón.
No podríamos decir que a más tabaco menos probabilidad de cáncer de pulmón.

No podríamos probar causalidad en una asociación.
Pero podríamos ver la improbable relación entre una variable y la otra, al verlas inversamente relacionadas.





De forma que sí podemos negar una asociación cuando dicha relación es inversa...

Es decir,
si el país que más sal consume (Japón)...

...es el país que menos mortalidad tiene por enfermedades cardiovasculares...
... podemos pensar que la sal, al menos, no tiene fuerza causal en la generación de infartos y otras enfermedades cardiovasculares.

No podemos probar causalidad, pero con una relación inversa tan clara, es muy, muy, muy improbable que la sal sea la causa de las enfermedades cardiovasculares.


Es cierto que hay muchas otras diferencias entre Japón y los EEUU, por supuesto.

Pero si decimos que el consumo excesivo de sal es una parte super-importante de la ecuación...
...estamos viendo que la correlación funciona en el sentido opuesto.
No tiene ninguna lógica.

Con esa asociación inversa, sería muy difícil exponer que la sal causa mortalidad cardiovascular.




EEUU y Japón tienen otras muchas diferencias... además del consumo de sal.

¿Podemos mirar diferentes consumos de sal en un mismo país?

Muchos argumentarán las enormes diferencias en alimentación y estilo de vida de Japón (comida tradicional) y EEUU (comida procesada), de manera que el factor del consumo de sal puede quedar oculto por otras muchas causas de mayor riesgo cardiovascular, verdad?

Así que, vamos a buscar estudios en los que se vean distintos consumos de sal en un mismo país o población, para poder quitar de la ecuación esos otros factores de confusión.

Y sí que hay estudios de este tipo ya realizados, afortunadamente para nosotros.



Medición del sodio en orina de 24 h como mejor opción para estimar la ingesta diaria:


Habitualmente, para estimar la ingesta de sal en las poblaciones, las encuestas dietéticas tienen muchos errores. Pocos sabemos lo que comimos hace 3 días y menos aún la cantidad de sal que había en la carne, olivas, ancchoas o cuánta sal del salero nos hemos puesto.

La medición del sodio en la orina de 24 horas refleja habitualmente el 90% de la ingesta de sodio diaria, descontando las pequeñas pérdidas en las heces y en el sudor en condiciones normales. Si ingerimos un extra de sodio (una bolsa de patatas fritas), prácticamente el 99% de dicha ingesta aparecerá en la orina.
Por eso, la práctica totalidad de los estudios de referencia para estudiar los efectos de la sal de la dieta en la mortalidad, están basados en la excreción urinaria de sodio en 24 horas o bien, en algunos estudios (en los que prefieren facilitar la recogida de muestras) en la fracción de sodio en orina en la segunda micción de la mañana.

Esta será la forma en que los investigadores, al llegar a una población, podrán estimar la ingesta de sal de los individuos de dicha población. Y esta será la base común en los estudios que veremos en la literatura científica.


El estudio NHANES (I)

El estudio NHANES: Dietary sodium intake and mortality: the National Health and

Nutrition Examination Survey (NHANES I), fue publicado en 1998 en el Lancet. (Artículo)

Fue el primero de los tres estudios que se hicieron en EEUU, cogiendo información de entre 1971 y 1975 de una muestra representativa de 20.729 adultos estadounidenses de entre 25 y 75 años.
Se hizo un seguimiento vital hasta el año 1.992 de 11.346 de esos individuos y se examinó la mortalidad tras dividir en cuartiles a la muestra, según la ingesta de sodio de los mismos.

De manera que en el 1º cuartil estaban los que menos sal consumieron (1.436 mg de sodio = 3.6 g de saly en 4º cuartil los que más sal consumieron (3.827 mg de sodio = 9.5 g de sal al día).


Estudio NHANES I: En la parte de la izquierda:
Mortalidad de origen cardiovascular (CVD) (Columnas en blanco) y por todas las causas (columnas con XX) según la ingesta de sodio 


Y los resultados?

Lo que los investigadores encontraron fue que...
... conforme más sal tomaban las personas...
su mortalidad disminuía.

Es decir,

si tomas menos sal (como nos recomiendan las guías médicas)...
... tienes más posibilidades de morirte... tanto por causa cardiovascular (infarto cardíaco o cerebral) como por todas las causas.

Estos resultado son totalmente contrarios a los que habríamos pensado en un principio, no?



NHANES II: Consumo de sal y mortalidad (segundo estudio )... mismos resultados: relación inversa

Tras estos resultados tan sorprendentes, en el año 2.006 se realizó el NHANES II, un segundo estudio que miraba la relación entre el consumo de sal y la mortalidad.

El título era:
Sodium Intake and Mortality in the NHANES II Follow-up Study (artículo)

En este nuevo estudio miraron una muestra de 7.154 personas que representaba a 79 millones de estadounidenses de entre 30 y 74 años. Se les siguió durante 13,7 años para ver la mortalidad y se observó la relación entre la ingesta de sodio de estas personas y la probabilidad de mortalidad.




Columnas de la izquierda = mortalidad cardiovascular según ingesta superior o inferior a 2.300 mg de sodio (cerca de 6 g de sal).
Columnas de la derecha, lo mismo pero con mortalidad por cualquier causa

En estos 13,7 años de seguimiento vieron que, de nuevo...

... tanto para mortalidad de origen cardiovascular como para mortalidad por cualquier causa...

... conforme tomaban más sal, su mortalidad disminuía.
No aumentaba...
Disminuía!!

Y son estudios con alta potencia estadística y estadísticamente significativos (p = 0.011 y 0.002)




Estas fueron las conclusiones que sacaron (traduciendo la imagen):

"La asociación inversa entre el consumo de sodio y la mortalidad cardiovascular nos hace preguntarnos la poca probabilidad de una ventaja en la supervivencia con dietas pobres en sodio. Estos hallazgos destacan la necesidad de más estudios sobre la relación entre el sodio en la dieta y la mortalidad."

Es decir,
si aún crees que reducir la sal es bueno para ti, este estudio no te va a ayudar en lo más mínimo.



NHANES III: Consumo de sal y mortalidad (tercer estudio...) Resultados? Adivinad

En el año 2.008 se publicó el tercer estudio NHANES sobre el consumo de sal y mortalidad cardiovascular.

Sodium Intake and Mortality Follow-Up in the Third National Health

and Nutrition Examination Survey (NHANES III) (Aquí el artículo)

Cogieron una muestra final de 8.699 adultos, reclutados entre 1.988 y  1.994 y seguidos hasta el año 2.000.
De nuevo los dividieron en cuartiles según su ingesta de sodio.

El 1º cuartil, con 1.500 mg de sodio (  3.75 g de sal) el que menos sal, luego el 2º cuartil, el 3º cuartil y el 4º cuartil, con 5.500 mg de sodio ( casi 14 g de sal diaria)



Resultados NHANES III


A mayor ingesta de sodio (cuartil 4º)... menor mortalidad cardiovascular (CDV) y por cualquier causa (All cause)


Aquí dejo una diapositiva del Dr. Jason Fung con los resultados del NHANES III



De nuevo, en el 2.008, las mismas conclusiones:

Conclusiones NHANES III: A mayor ingesta de sal... menor mortalidad cardiovascular y por cualquier causa.

Y recordar que estas conclusiones son de poblaciones de un mismo país, en las que han ajustado los datos por sexo, edad, salud, etc.

Ya no tenemos las posibles diferencias entre japoneses y estadounidenses.
Son muestras de estadounidenses en los que la principal variable era los diferentes consumos de sal de los 4 cuartiles.



Reducir la ingesta de sal... puede reducir la tensión arterial...
Pero... reduce o aumenta los eventos cardiovasculares?


En el Estudio DASH Diet se vio que reducir la ingesta de sal reducía la tensión arterial

(surrogate point).
DASH: Dietary Aproaches to Stop Hypertensión

Effects on Blood Pressure of Reduced Dietary Sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) Diet (aquí el artículo)

En el estudio se cogieron a 412 participantes y se les distribuyó de forma aleatoria en 2 grupos. Uno seguiría tomando la dieta convencional de EEUU mientras que el otro tomaría la dieta DASH. Los pacientes tomarían alimentos con contenidos altos, intermedios o bajos de sodio, durante 30 días seguidos cada uno de ellos.

Y en las conclusiones vieron que, a menor ingesta de sodio, menor tensión arterial. Este punto intermedio (surrogate point) quedaba demostrado.

Muchos de los investigadores "Anti Sal" nos recuerdan continuamente los resultados del estudio DASH.
El estudio "que demostraba que a menor consumo de sal, menor tensión arterial".

Pero...
¿Es esto los que realmente nos interesa?
¿Qué baje o no la tensión arterial?
Realmente no.

Lo que realmente nos interesa es:

¿Podemos reducir eventos cardíacos (infartos)? (objetivo final o End Point)

Porque esto es realmente lo que nos mata.

Pues bien, ya en 1.995  vemos estudios en los que se muestra una asociación inversa entre la ingesta de sodio y el riesgo de infarto de miocardio.


Este estudio (aquí el artículo) lo titularon: Low Urinary Sodium Is Associated With Greater Risk of Myocardial Infarction Among Treated Hypertensive Men

Traducción: "El sodio bajo en la orina está asociado a un mayor riesgo de infarto de miocardio en personas en tratamiento para su hipertensión".

En este estudio cogieron a 2.937 hombres con hipertensión moderada y alta.

Es decir, este es precisamente el tipo de personas a las que les decimos "Señores, deben reducir su ingesta de sal".

De manera que los siguieron durante 3.8 años y midieron su sodio en la orina de 24 horas, el mejor marcador de la ingesta de sal de una persona.

Y los dividieron en 4 cuartiles, según su ingesta de sodio. Los del Cuartil I eran los que menos sal ingerían  los del cuartil IV, los que más sal ingerían.


¿Conclusiones?

Podemos ver en la gráfica que,

conforme la excreción de sodio en la orina descendía (menor ingesta de sal en la dieta), zona izquierda de la gráfica (Cuartil 1)...
... su mortalidad de origen cardiovascular aumentaba.

Y conforme aumentaba la ingesta de sal (Cuartil 4, a la derecha) la mortalidad cardiovascular... descendía.

Esto es completamente contrario al consejo que hemos estado dando... precisamente a este tipo de pacientes, los que padecen hipertensión arterial.

Hemos estado diciendo a los pacientes con Hipertensión Arterial...

"Ey, deberíais tomar menos sal!"...

Pero...

¿Por qué querrían hacer eso? (tomar menos sal),
viendo los resultados de estudios como este, no?
No tiene ningún sentido dar ese consejo viendo estos resultados completamente opuestos.

¿Quieres estar en el Cuartil I (baja ingesta de sodio) con todos esos infartos?

¿O quieres estar en el Cuartil IV (alta ingesta de sodio)... sin apenas infartos?



La Clave:
¿Cómo afecta la reducción de sal a la producción de las hormonas contra-reguladoras?
Renina, Aldosterona y catecolaminas


Para entender por qué la reducción de sal en la dieta, empeora la supervivencia por eventos cardiovasculares relacionados con la hipertensión (infartos cardíacos y cerebrales), debemos fijarnos en las consecuencias que la reducción de sal implica en las hormonas contra-reguladoras: La renina, que activa la angiotensina y la aldosterona, principalmente. Así como la adrenalina y nor-adrenalina, que al principio de esta entrada hemos explicado cómo funcionan y cómo, al estresarse el riñón por la falta de sodio y de volumen sanguíneo, son producidas y liberadas a la circulación.

Vamos a ver este artículo, basado en una extensa Revisión Cochrane de 167 estudios revisados desde 1.950 y 2.011, titulado: Effects of Low-Sodium Diet vs. High-Sodium Diet on Blood Pressure, Renin, Aldosterone, Catecholamines, Cholesterol, and Triglyceride (Cochrane Review).

Traducción: Efectos de una dieta baja en sodio versus una dieta lata en sodio en la tensión arterial y en los niveles de Renina, Aldosterona, Catecolaminas, Colesterol y Triglicéridos

Lo que aquí comprobaron es que,


esta reducción de la tensión arterial al disminuir el sodio de la dieta no sale gratis.

Hay un precio a pagar.
Y ese precio es tan alto, que te matará antes.


En esta Tabla podemos ver que hay un incremento estadísticamente significativo de la Renina, la Aldosterona y la Adrenalina (las Hormonas contra-reguladoras).

Esto es el precio a pagar por reducir la sal en la dieta. Un estrés del riñón que quiere compensar con esa disminución del volumen sanguíneo y de la tensión arterial.
Un precio... demasiado alto, si te mata.

¿Cuántos médicos que recomiendan reducir la sal en la dieta saben esto?
Yo no recuerdo que me lo explicaran en ninguna de las clases de la facultad de medicina.


Más estudios observando una relación inversa entre la ingesta de sal y la mortalidad de origen cardiovascular. JAMA 2011

En este otro estudio (aquí el artículo) publicado en el  2.011 en la revista JAMA y titulado:
Fatal and Nonfatal Outcomes, Incidence of Hypertension, and Blood Pressure Changes in Relation to Urinary Sodium Excretion


Se siguieron a 3.681 participantes durante 7.9 años y los dividieron de nuevo en 3 grupos según la ingesta alta, media o baja de sal en su dieta.


La línea discontinua de arriba (la de baja ingesta de sodio) era la que más mortalidad cardiovascular (gráfica izda) y la que más eventos cardiovasculares (gráfica dcha) tenía.
Mientas que la línea continua (los que más sal ingerían) era la que menos mortalidad y eventos cardiovasculares tenía


En los resultados vieron que conforme aumentaba la excrección de sodio en su orina (reflejando una mayor ingesta de sal en su dieta)...
... disminuía el número de muertes de origen cardiovascular.
De manera que se murieron 50 participantes en el grupo de bajo sodio, 24 en el de sodio medio y sólo 10 en el de alta ingesta de sodio.

De nuevo, a menor ingesta de sal... mayor mortalidad cardiovascular.

Mirando estas gráficas... pinta muy mal tomar poca sal, no creen ustedes?


¿El precio a pagar por reducir la sal?
Aumento de las hormonas contra-reguladoras: Renina, Angiotensina y Aldosterona



En este otro estudio del año 2.011 (ver aquí el artículo) titulado "Low-salt diet increases insulin resistance in healthy subjects"

Incluyeron a 152 hombres y mujeres y se estudiaron cómo respondían tanto su resistencia a la insulina como sus niveles de hormonas contra-reguladoras de la tensión.

Observaron que tanto la Aldosterona como la nor-adrenalina y la Angiotensina II se elevaron en los individuos que tomaron una dieta baja en sodio, y lo hicieron de forma significativa.

Esto confirmó a los autores que las dietas bajas en sodio activan el Eje Renina-Angiotensina-Aldosterona y el sistema nervioso simpático (Adrenalina y Nor-adrenalina) confiriendo mayor estrés al corazón (aumento de la frecuencia cardíaca) y aumentando la vaso-constricción periférica de los vasos sanguíneos.

Las hormonas del eje Renina-Angiontensina-Aldosterona (RAA) pueden dañar los órganos del cuerpo y pueden causar hipertensión y otras consecuencias para la salud al causar hipertrofia y endurecimiento (fibrosis) del corazón y de los vasos sanguíneos. Esta es una de las causas por las que las dietas "bajas en sal" se asocian a mayor riesgo cardiovascular y mortalidad prematura.





También observaron que había una disminución de la sensibilidad a la insulina. Es decir, había un incremento de la Resistencia a la Insulina, haciendo que la dieta baja en sal tenga otros problemas asociados. Especialmente cuando veamos que los niveles altos de azúcar en la sangre y la Resistencia a la Insulina son dos problemas importantes en la generación de la hipertensión.

Es decir, la disminución en la ingesta de sal puede favorecer el desarrollo del Síndrome Metabólico, el principal causante de la mortalidad cardiovascular a día de hoy.











Los pacientes con Insuficiencia Cardiaca Congestiva... los que más fallecen por reducir la sal

Es precisamente a los pacientes cardíacos a los que más recomendamos que reduzcan su consumo de sal, verdad?

Reduced Dietary Salt for the Prevention of Cardiovascular Disease: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials (Cochrane Review) 

Sin embargo, en esta revisión Cochrane, publicada en mayo de  2011 en el American Journal of Hypertension, se analizaron todos los estudios experimentales randomizados con casos y controles, con un seguimiento mínimo de 6 meses, en los que se comparaba la reducción en la ingesta de sal y las consecuencias en la mortalidad por cualquier causa y mortalidad de origen cardiovascular.

En la selección de estudios randomizados que cumplieran los requisitos encontraron 7 estudios, 3 de ellos en personas normotensas, 2 en hipertensas y uno en una población con una mezcla de normo e hipertensos y uno en pacientes con Insuficiencia Cardíaca.




En los resultados, no vieron diferencias en los resultados finales (mortalidad) en la reducción de la sal ni en los normotensos ni en los hipertensos.
Vemos que los cuadros y rombos se sitúan muy cerca de la línea media. Es deicr, no muestran ni beneficio ni perjuicio.

Pero lo preocupante es que, en los pacientes en Insuficiencia Cardíaca (Heart Failure), había un incremento de la mortalidad por cualquier causa en aquellos que formaron parte del grupo experimental al que le dijeron de tomar menos sal...

Esos pacientes...
los que se encuentran en Insuficiencia cardíaca...
... a los que siempre les decimos que reduzcan su consumo de sal...

... son los que peores resultados mostraron en cuanto a mortalidad cardiovascular.

Tomar menos sal... empeoró su pronóstico vital (End Point), independientemente de que tomar menos sal les bajara o no la tensión (surrogate point).

Da que pensar, verdad?


Interesa la mortalidad cardiovascular (End Point)

No simplemente lo que reduce la Tensión Arterial (Surrogate Point)



Intitute of Medicine of the National Academies

Recomendaciones para la ingesta de sal en la población (Mayo 2013).
Resumen, pinchando aquí

Tras ver varios de estos estudios, el Instituto de Medicine de la Academia Nacional, publicó en mayo de 2013 unas nuevas recomendaciones basándose en los resultados finales (infartos cardíacos, cerebrales y mortalidad total) de todos los estudios hechos hasta la fecha.

Se reunieron y dejaron de un lado puntos intermedios de la cadena de salud como la Tensión Arterial, para enfocar el interés en los End Points o eventos cardiovasculares.

Es decir, resultados globales de salud y de mortalidad y no puntos intermedios como la tensión arterial.
Porque sí, de acuerdo, podemos bajar un poquito la tensión arterial (nadie está negando esto)...

... pero lo que yo quiero saber es "¿Voy a prevenir o voy a favorecer un infarto?".

Y lo que encontraron o concluyeron fue esto:

"La evidencia en resultados a nivel de salud no es consistente con los esfuerzos que fomentan disminuir la ingesta de sodio en la población general a sólo 1.500 mg/día (casi 4 g de sal)".


Es decir,
cuando uno mira estudios que miran la incidencia de infartos de miocardio e infartos cerebrales (Ictus), no hay evidencia de que una dieta baja en sal aporte algún beneficio

Por otro lado dicen que:

"para algunos grupos de poblaciones, algunos estudios indican que una baja ingesta de sodio puede llevar a mayor riesgo de efectos adversos para la salud, como en pacientes con insuficiencia cardíaca moderada o severa."

Como ocurría con el último estudio que hemos comentado.

Es decir,

Para la mayoría de la gente, reducir la sal de su dieta no parece que haga nada malo o bueno...

...pero, especialmente para esos pacientes con Insuficiencia Cardiaca... debemos ser muy, muy cuidadosos con los consejos que les damos, pues una dieta baja en sodio puede ser muy peligrosa para ellos.

No simplemente inútil o algo negativa, sino muy peligrosa.








Volvemos al estudio inicial de esta entrada: La revisión Cochrane titulada: Effect of longer term modest salt reduction on blood pressure: Cochrane systematic review and meta-analysis of randomised trials




Y ahora...

vamos a mirar los resultados sin las gafas de cristales de color rosa.

Vemos cómo, ante el "estress" de reducir el sodio en la dieta, todas las hormonas contra reguladoras se elevaron:

- La Renina aumentó 0.26 ng/ml/h (un 24.3 % por encima de su valor normal)
- La Aldosterona aumentó 73 pmol/L (un 24.5 % por encima de su valor normal)
- y la Adrenalina aumentó 37 pmol/L (un 9.01 % por encima de su valor normal)


Recordamos que las conclusiones de sus autores "anti-sal" fueron:


1. Una modesta reducción en la ingesta de sal durante 4 o más semanas, causa una significativa y, desde un punto de vista poblacional, importante reducción en la presión arterial tanto en individuos hipertensos (5.4 mmHg) como normotensos (2.4 mmHg).

2. La reducción de sal en la dieta también se asocia a un pequeño y fisiológico aumento en la actividad de Renina plasmática, de Aldosterona y de nor-adrenalina.


Sin embargo, el Dr. Fung cree que las conclusiones "realistas" deberían ser estas otras, si miramos los efectos finales que produce la reducción de la sal en la dieta:




Este es el precio a pagar por bajar "un poquito" la tensión arterial:

En el mejor de los casos:

- Consigues bajar tu Tensión Arterial un 3.85 %. Y esto es con una tensión sistólica de 140 mmHg. Si tu tensión arterial es más alta, sería un porcentaje incluso menor.

- En personas con tensión arterial normal, la bajarías un 2.01 %.

¿El precio a pagar?

- Para esa pequeñita reducción en la tensión arterial, a cambio tendrás un incremento del 24.3 % en tu actividad de Renina plasmática.

- Tendrás un incremento del 24.5 % en tu Aldosterona.

- Y un incremento del 9.01 % en tu Nor-Adrenalina

Es decir, una importante y peligrosa elevación de todas las hormonas reguladoras de la tensión, producidas ante el estrés que siente el riñón por la ausencia de sal y la pérdida de volumen sanguíneo.
Hormonas que cerrarán los vasos sanguíneos (incluidas las coronarias), que aumentarán la resistencia a la salida de la sangre del corazón y que aumentarán la frecuencia cardíaca de un corazón quizás ya de por sí insuficiente.

Ese... es tu precio a pagar.

No parece realmente un buen negocio.

Es un muy mal negocio.

Porque...

esas hormonas que se elevan: Renina, Angiotensina, Aldosterona y Adrenalina...


... son precisamente las hormonas que los médicos intentamos bloquear con las medicinas anti-hipertensivas!!

El preciso objetivo central del tratamiento de la aterosclerosis!!

Los médicos, para bajar la tensión en los hipertensos:

- Intentamos bajar la acción de la Renina
Intentamos bajar la Aldosterona: con la Espironolactona, los IECAs (Inhibidores de la Enzima Convertidora de la Angiotensina), los ARA-II
- E intentamos bloquear la adrenalina con los Beta-bloqueantes...

Todos estos tratamientos...
... se ha demostrado durante años, que salvan vidas.

Pero al bajar la sal en la dieta... no estás bajando estas hormonas...

... las estás elevando!!

Es un negocio horrible el que hacemos!

Una elevación del 25% de estas hormonas... que luego intentamos bloquear con fármacos??...

... sólo para una reducción de un 3.85 % en la tensión arterial??


Probablemente esa mínima reducción de la tensión arterial no haga ninguna diferencia.

Es decir,
viendo el fundamento base del tratamiento de la hipertensión con nuestros fármacos...

... al bajar la ingesta de sal, estamos yendo justo en contra de ese tratamiento!
Elevando justo las hormonas que pretendemos luego bajar con las medicinas actuales.
Es un negocio perdedor.




De manera que, según Jason Fung, las conclusiones podrían ser más bien éstas:


1. Una modesta reducción en la ingesta de sal durante 4 o más semanas, causa una significativa (pequeña)  y, desde un punto de vista poblacional, importante (de muy cuestionable importancia) reducción en la presión arterial tanto en individuos hipertensos (5.4 mmHg) como normotensos (2.4 mmHg).

2. La reducción de sal en la dieta también se asocia a un pequeño y fisiológico (enorme y dañino) aumento en la actividad de Renina plasmática, de Aldosterona y de nor-adrenalina.



Aquí finaliza los 30 minutos de charla del Dr. Jason Fung.

Vamos a terminar con algunas conclusiones en esta entrada sobre el controvertido tema de la sal en la dieta



¿Cuánta sal debemos tomar al día?
Como el agua y la sed, será algo espontáneo

Respuesta: Entre 3 y 6 g de sodio al día = 7.5 a 15 g de sal diarias

Como la mayoría de las variables en el cuerpo humano, todo tiene un rango óptimo de normalidad, con un límite máximo y uno mínimo.

¿La hemoglobina es mala? ¿Es buena?
La hemoglobina es vital para el cuerpo humano
No es bueno tener demasiada hemobina, pues la sangre será demasiado viscosa y podríamos tener un infarto cerebral.
Tampoco es bueno tener demasiado poca, que sería un sinónimo de tener anemia.
Hay un rango óptimo según sexo y edad, quizás entre 12 y 15 g/dl.

¿El potasio es malo? ¿es bueno?
De la misma manera, un potasio muy bajo o muy alto nos daría problemas, principalmente cardíacos. Hay un rango óptimo.

Lo mismo ocurre con el sodio y el sodio en la dieta.


¿Es la sal adictiva como lo es el azúcar?


Pues no.

Hay  una necesidad biológica para tener la cantidad óptima de sodio en la sangre y, para ello, sin que tengamos que medir la sal que comemos, tenemos un Termostato de Sodio en nuestro cerebro, que nos da mayor o menor avidez por la sal según nuestros niveles.

Que una persona tenga avidez por la sal no es sinónonimo de adicción. Es seguramente un signo de que su cuerpo le pide más sal por estar en un estado deficiente.
De la misma manera que la sed es algo involuntario, regulado por nuestros centros de presión y osmolaridad cerebrales.

Si un niño tiene un síndrome de Addison o una hiperplasia Suprarrenal con síndrome pierde-sal, tendrá mucha más avidez por la sal. Pero no es una adicción. Es una necesidad fisiológica.

Si uno está corriendo 2 horas en un ambiente de calor, perderá mucho sodio por el sudor y, en consecuencia, deberá ingerir más sales.

¿Cuánta agua hay que beber?

Desde que el hombre existe, ha sido guiado por su sed para saber cuánta agua debía beber, sin la necesidad de médicos que se lo dijeran.

Lo mismo ocurre con la mayor avidez por la sal (como la sed y el agua necesaria) de manera que normalmente, si dejamos que nuestro cuerpo elija, tomaremos la sal que necesitamos.

Lo importante es pensar que el sodio es un mineral esencial para nosotros y no algo "malo" como se nos ha transmitido desde hace tantos años.


¿Por qué puede ser peligroso reducir demasiado la ingesta de sal?

Lo peligroso es tomar menos sodio de lo normal.
Tomar demasiado es altamente improbable, porque nuestros receptores en el cerebro se "desensibilizan" y nos mandan dejar de ingerir sodio. Pero aunque nos pasemos, el riñón eliminará el exceso como cuando un niño se come una bolsa de patatas fritas y al cabo de unas horas vemos un aumento en el sodio en su orina. Ningún problema.
El problema de la bolsa de patatas fritas no está en la sal que llevan (probablemente le vendrá muy bien al niño tras un partido de fútbol sudando al sol) sino en los aceites vegetales hidrogenados (grasas-trans) que llevan.

Pero si ingerimos demasiada poca sal, "porque nos han dicho que es mala" nuestro cuerpo
y nuestro  riñón van a a poner en marcha mecanismos compensadores, entre ellos, la activación del Eje Renina - Angiotensina  - Aldoesterona, provovanco una mayor reabsobión de sodio en el riñón (aldosterona) así como una vasoconstricción de los vasos sanguíneos para compensar ese "estrechamiento en el volumen plasmático". Algo que, precisamente, queremos evitar para no oponer mayor resistencia al bombeo cardíaco y para no cerrar sus coronarias.

Tampoco nos interesa elevar la Adrenalina y la Noraderenalina (Nor-Epineprhine), que aumentarán la frecuencia cardíaca, dejando menos tiempo para la diástole (fase de relajación del corazón) que es la fase del llenado coronario. La taquicardia es otro de los efectos secundarios negativos de una pobre ingesta de sal.


La ingesta de sal adecuada permite que el cuerpo pueda retener el volumen plasmático suficiente y "relaja" los vasos sanguíneos, ofreciendo menor resistencia al corazón.

La ingesta insuficiente, deprime el volumen plasmático y, con la respuesta hormonal del riñón (Eje Renina-Angiotensina-Aldosterona) y de las hormonas supra-renales (Adrenalina y Nor-adrenalina) "cierra" los vasos sanguíneos y aumenta la contractlilidad y frecuencia cardíacas, estresando más al corazón.




De manera que,  (mirando a la gráfica de la imagen de aquí arriba)

si tomamos la sal que consumimos habitualmente en los países occidentales, unos 3.600 mg de sodio (9 g de sal o 2 cucharaditas de té), pero por supuesto no haciéndolo a partir de comida procesada ni de bolsas de patatas fritas sino a base de condimentar con sal nuestras comidas diarias (al igual que usamos en Aceite de Oliva Virgen Extra)...

... entonces nuestros riñones no se estresarán y la producción de Renina (eje R-A-A) se mantendrá en niveles normales.

Pero...

si seguimos las recomendaciones de reducir nuestro consumo de sal a un "máximo" de 2.300 mg de sodio (5.75 g de sal), veremos cómo los niveles de Renina empiezan a elevarse, y con ellos, todo el Eje Renina- Angiotensina - Aldoesterona y las hormonas supra-renales Adrenalina y Nor-Aderenalina.

Pero...

Si todavía reducimos más la ingesta de sodio hasta las recomendaciones que nos dice la AHA de conseguir, sin pasar de los 1.500 mg de sodio (3.75 g de sal), entonces nuestros niveles de Renina se dispararán en sangre, con todas las consecuencias desastrosas a nivel cardiovascular que hemos comentado.
De manera que, 
aunque consigamos bajar la presión arterial 1 o 2 mm de mercurio al reducir la sal en nuestra dieta... (surrogate point o asunto intermedio)
... empeoraremos nuestro riesgo cardiovascular de sufrir un infarto (End Point o Objetivo final).



¿Cuál es la ingesta ideal de sal?


Para ver qué cantidad de sal es la ideal para una óptima salud cardiovascular, deberemos ver estudios en los que se vean "End Points", es decir, no según el descenso de la Tensión Arterial, sino el descenso en los Eventos Cardiovasculares, el descenso en las muertes totales y las debidas a enfermedad cardiovascular.





Vamos a mostrar algunos de estos estudios:




En este estudio, publicado recientemente en el 2.014 en en New England Journal of Medicine y titulado: Urinary Sodium and Potassium Excretion, Mortality, and Cardiovascular Events N Engl J Med 2014  Martin O’Donnell, M.B., Ph.D., Andrew Mente, Ph.D., Sumathy Rangarajan, M.Sc.


Cogieron muestras de orina de 101.945 personas distribuidas en 17 países para ver su excrección de sodio y de potasio como muestra de la ingesta diaria en su dieta. A partir de ahí buscaron "End Points" o resultados de salud a nivel de mortalidad y eventos cardiovasculares (infartos).



Resultados: Curva en forma de "J"

En la gráfica de la derecha vemos sus resultados, con el consumo de sodio en el eje de abscisas (horizontal) y la Odds Ratio o probabilidad de riesgo en el eje de ordenadas (vertical). Siendo 1 neutro y todo lo que sea mayor de 1, implicando mayor riesgo de muerte.

En la gráfica de arriba, riesgo de muerte de origen cardiovascular.

En la gráfica de debajo, riesgo de muerte por cualquier causa.

Viendo los resultados, se observa una gráfica en forma de "J". (No en forma de "U").

Es decir, por debajo de 3.2 g de sodio (8 g de sal) la mortalidad aumenta de forma importante. Más cuanto más baja es la ingesta de sodio, con una Odds Ratio positiva de 2.5 con la ingesta recomendada de 1.500 mg de sodio diarios.

Entre los 3.2 g y los 6 g de sodio (8 a 15 g de sal) la Odds Ratio es de 1, es decir, ningún aumento del riesgo.



Mirando mortalidad cardiovascular y mortalidad por cualquier causa...
... tomar menos de  3 g de sodio sale mucho más caro que tomar 12 g

Por encima de 6 g de sodio (15 g de sal), el riesgo de mortalidad inicia una suave ascensión, con poca pendiente (diferencia entre una curva en forma de "J" y otra que fuera simétrica, en forma de "U".

De manera que 12 g de sodio (extremo a la derecha) tienen un menor riesgo que 2 g de sodio (a la izquierda).


Ingerir más potasio, también protege de las enfermedades cardiovasculares:


En esta otra gráfica midieron el potasio en la orina de los individuos y lo extrapolaron a la mortalidad cardiovascular y por cualquier causa.

En este aspecto, la relación es todavía más clara.

las ingestas de potasio inferiores a 2 g diarios tenían mayor mortalidad cardiovascular. Mientras que ingestas mayores, no cambiaban la mortalidad cardiovascular y disminuían la mortalidad por cualquier causa.

Gráfica de arriba: Excrección de potasio en la orina y mortalidad cardiovascular.

Gráfica de abajo: Excrección de potasio en la orina y mortalidad por cualquier causa.




Alimentos ricos en potasio
De manera que una mayor ingesta de alimentos ricos en potasio: Verduras, hortalizas y frutas es siempre un sinónimo de buena salud. Recordar que un aguacate tiene el potasio de tres plátanos (!)


Conclusiones de los autores:

- La ingesta de sodio diario de entre 3 y 6 g (7 a 15 g de sal) se relacionó a un menor riesgo de mortalidad de origen cardiovascular y por cualquier causa.
Ésta fue mayor especialmente cuando la ingesta de sodio fue inferior a 3 g (7,5 g de sal) y también aumento, aunque de forma más suave, cuando la ingesta era superior a los 6 g de sodio (15 de sal).

- En relación al potasio, una mayor ingesta de potasio se relacionó a un menor riesgo de mortalidad de origen cardiovascular y por cualquier causa



La ingesta de sodio en la comida la encontraremos en alimentos como las olivas, las anchoas, los boquerones, las sardinas, los quesos, las carnes curadas, sin tener que medir cuánta sal tomamos al día.

Y la de potasio, con más verduras, hortalizas y frutas.
Al final va a ser cierto lo de "One apple a day will keep the doctor away"








Un último estudio ante de cerrar... del 2016

El mismo autor (O'Donnel) junto con los doctores Mente y Rangarajan, han publicado recientemente en la revista The Lancet en mayo de 2.016 un nuevo estudio observacional con cantidades de sodio en la orina y mortalidad cardiovascular y por cualquier causa en personas normotensas e hipertensas, con resultados muy reveladores.

Este estudio se titula: Associations of urinary sodium excretion with cardiovascular events in individuals with and without hypertension: a pooled analysis of data from four studies. Andrew Mente, Martin O’Donnell, Sumathy Rangarajan

Estudiaron a 133.118 personas, de la cuales 63.559 tenían hipertensión y 69.559 eran normotensos, de 49 países, mirando 4 grandes estudios prospectivos. Miraron principalmente "End Points", es decir, no sólo la elevación o disminución de la tensión arterial (surrogate points) sino la mortalidad de origen cardiovascular según la ingesta de sodio diaria.


En esos "surrogate points", sí que comprobaron un aumento de la tensión con la mayor ingesta de sodio, de 2,08 mm Hg por cada gramo de aumento del sodio en hipertensos. Y de sólo 1,22 mm de Hg por cada gramo extra de sodio en normotensos.

En cuanto a riesgo de mortalidad cardiovascular, encontraron que, en hipertensos (gráfica de arriba) había un aumento cuando del riesgo cuando la ingesta era inferior a 3 gramos diarios de sodio ( 7,5 g de sal) o si ésta era superior a 7 g de sodio (17,5 g de sal), en una curva en forma de "J" (no en forma de U, es decir, mayor riesgo en infra-dosificación de sodio que por sobre-dosificación).


Sin embargo,

(gráfica de abajo) en los individuos sin hipertensión, es decir, la mayoría de la población, el riesgo de mortalidad era superior cuando la ingesta de sodio era inferior a 4 g de sodio al día (10 g de sal). Sin embargo, en ingestas superiores a 7 gramos o incluso mucho superiores, el riesgo no aumentaba.

Es decir, en personas con tensión arterial normal...

... hay un mínimo necesario de ingesta de sodio diaria de 4 g (10 g de sal), pero no debemos limitarles la ingesta y debemos permitirles tomar la sal que su cuerpo estime necesaria según su "termostato de sal cerebral".


En resumen:

Consumir un mínimo de 4 g de sodio al día (10 g de sal = 2 cucharaditas) protege de la mortalidad cardiovascular y por cualquier causa tanto a hipertensos como a normotensos.

En hipertensos, la ingesta de sodio diaria no debería sobrepasar de los 7 g de sodio (17,5 g de sal = entre 3 y 4 cucharaditas).

En personas con tensión arterial normal, se les debe "dejar en paz" y, siempre que hagan una dieta saludable, libre de comida procesada, se les deberá permitir que ingieran, sin límites, la cantidad de sal que su cuerpo les pida.



Terminamos...

Somos seres llenos de sal

El sodio es el catión más abundante en el plasma sanguíneo. Su distribución asemeja a la del agua del mar, de donde venimos hace millones de años.

Lloramos sal en nuestras lágrimas.

Sudamos sal para refrigerar el cuerpo.

El cuerpo lleva más sal a la dermis cuando hay que combatir una infección cutánea.

Nuestro organismo está perfundido por líquido salino. El mismo suero salino que infundimos a un niño con una diarrea aguda o a un anciano deshidratado.
Sal es lo que infundimos por sus venas. No es agua ni es glucosa.

Sin la sal en nuestros fluidos, no podríamos vivir...

El sodio es un nutriente, un mineral esencial para el cuerpo humano y para su funcionamiento.

- Lo necesita nuestro corazón para una apropiada función de bombeo de sangre.
- Lo necesita el estómago para sus procesos de digestión.
- Es necesario para la formación de hueso y para la fortaleza de nuestros huesos.
- Es un componente clave en la comunicación entre las células y en la óptima transmisión de impulsos neurológicos desde y hacia órganos como el corazón y el cerebro.


Al igual que ocurre con la sed, nuestros receptores cerebrales nos indicarán cuánta sal debemos tomar y deberemos atender las señales de "hambre de sal" cuando éstas aparezcan.

La adicción al azúcar es patológica y debemos combatirla.
Pero la avidez por la sal es fisiológica y debemos escucharla y atenderla.
La comida nos sabe mejor con sal, pero no todo lo que sabe bueno "es pecado". Esa avidez por la sal nos puede salvar la vida.

Como hemos visto, el gradiente óptimo de ingesta diaria de sodio está entre los 3 y los 6 gramos (de 7.5 a 15 g de sal, es decir, entre 1 y media y casi 4 cucharaditas de té).
Pero podrá ser necesario subir esa cantidad de sodio en situaciones en las que perdamos más sodio o nuestra alimentación o metabolismo lo solicite.

Es decir:

 - Si hacemos ejercicio, según la duración, la temperatura y la intensidad del ejercicio, perderemos mucha sal por el sudor y deberemos aumentar nuestra ingesta, tomando una pizca de sal media hora antes del ejercicio y cada 1-2 horas de ejercicio.

- Lo mismo si estamos en una sauna o es días de mucho calor en los que sudemos mucho.

- También deberemos tomar más sal en el embarazo o si estamos dando el pecho.

- Los que llevamos una alimentación con comida real, baja en carbohidratos refinados, tenemos menores niveles de insulina, que retendrán menos agua y sal y también deberemos aumentar nuestra ingesta de sal o, si acaso, aumentar alimentos con sal como olivas, anchoas, quesos, jamón. Sin descuidar nuestra ingesta de potasio (verduras, hortalizas y frutas, especialmente los aguacates).

- Si no comes comida procesada (que actualmente es la mayor fuente de sal de nuestra ingesta diaria, como sería una bolsa de patatas fritas) notarás que quieres adicionar sal a tus comidas. Sigue tu instinto. Tu cuerpo sabe lo que necesita.

Podemos tomar sal de mesa (sólo lleva sodio y cloro), pero será mejor si es sal yodada (sodio, cloro y yodo). La baja ingesta de sal yodada causa muchos problemas de hipotiriodismo.

Y mejor aún si podemos obtener sal sin refinar (flor de sal, sal del Himalaya, sal céltica, etc) que nos añadirá además trazas de otros 80 importantes minerales como el magnesio, potasio, calcio, etc, además del sodio y el cloro.




En una próxima entrada intentaremos explicar con más detalle todos los beneficios de una adecuada ingesta de este mineral tan esencial y las consecuencias, en múltiples situaciones (deporte, embarazo, ancianos) o patologías (colitis ulcerosa, diabetes) de tomar una ingesta insuficiente de este mineral esencial.

Tan esencial pero que tanto hemos demonizado nosotros, los médicos, al igual que los dietistas-nutricionsitas

Uno debe de preguntarse:

¿Quién nos enseña a los médicos y a los dietistas-nutricionistas para que demos estos consejos?
¿Quién está obteniendo beneficio?

A los médicos nos han enseñado a demonizar la grasa saturada porque obstruía las arterias (cuando la leche materna nos ha dado la mayor cantidad de grasa saturada de nuestra vida).

A los médicos nos han enseñado a demonizar la sal, porque subía la tensión y causaba infartos. Y ahora resulta que es al tomar poca sal cuando se producen más infartos.

Han llegado a hacernos creer que la grasa y la sal, dos nutrientes históricos, eran los causantes de las nuevas enfermedades modernas.

Y mientras tanto, el azúcar, "la energía de la vida", "el combustible que nutre a nuestro cerebro" y su novia, la insulina, se limpiaron las manos de sangre y pudieron pasar invisibles por la escena del crimen, como Bonnie y Clyde.


Jorge García-Dihinx Villanova
Pediatra Hospital San Jorge de Huesca
Desaprendiendo algunas partes de lo que nos han enseñado




Para terminar,

añado estos dos vídeos del Canal de Youtube: What I've Learned

En ambos se resumen y se explican muchas de la cosas escritas aquí junto a otras más.

Os gustarán, son muy interesantes






88 comentarios:

  1. Ya en el año 92 o 93 leí un paper (ahora no recuerdo la referencia) donde describían que los estudios sobre los que se basaba la relación entre la ingesta de NaCl y la hipertensión estaban mal planteados y por lo tanto las conclusiones no eran válidas. Recuerdo que los autores no se "mojaban" en decir si esta relación era válida o no válida, pero que los estudios realizados hasta ese momento no servían.
    A mi me gusta la afirmación del profesor Grande-Covian que decía (excepto para patologías nutricionales bien definidas) "hay que comer de todo en cantidades moderadas" y con eso larga vida...
    Un saludo!

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  2. Gracias Luis,

    "Comer de todo en cantidades moderadas" es una frase o arma de doble filo.

    Hay alimentos cuya ingesta es buena aumentar y otros que deberemos restringir al mínimo o evitar.

    Las grasas-trans prefiero no probarlas a tomarlas de forma moderada, lo mismo que el tabaco o el azúcar añadido de la comida procesada.

    Gracias de nuevo

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    1. Bueno, no le dices a un fumador que puede fumar "cantidades moderadas", hay alimentos reales que te mantienen sano y drogas adictivas disfrazadas de alimentos, los primeros sacian y nutren, los segundos te vuelven un adicto enfermo.
      En mi opinión, mientras más lejos de esas drogas, mejor

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  3. Hola Jorge,
    Me tenías en ascuas, toda la semana esperando el ansiado articulo sobre la sal...y una vez mas ¡¡ no me ha defraudado !!

    Ha habido momentos en los que me perdía, y debía volver lineas atrás (la fisiología y la bioquímica las tenía un poco abandonadas, pero con tus artículos estoy volviendo a estudiar libros de la carrera, aunque quizás estén equivocados..je je je).

    Jorge, si en este mundo sanitario en el que nos movemos, estamos rodeados de medias-verdades y estudios sesgados, ¿que pasa con el resto de cosas y actividades que no controlamos en nuestra vida diaria?

    Resulta que buena parte de lo que creemos saber es mentira...

    El jueves en un curso, un alumno me decía, "Josema yo creo que exageras, el azúcar no es tan malo ...", otro me decía.."pero esta alimentacion es mas cara..." y un tercero contestaba.."y tener tiempo para cocinar así..??"

    Ellos "asociaron" que al comer de esta manera, soy rico, soy un amargado, y tengo todo el tiempo del mundo..

    Llegué a una triste conclusión, no podemos hacer nada por ellos, Jorge, estudié lo que estudié para ayudar a la gente, pero tristemente no se puede ayudar a quien no quiere ser ayudado..

    Nos dirigimos hacia un mundo sin sal, con azúcar, con edulcorantes, sin grasas, sin ejercicio (si te duele algo no hagas ejercicio que es malo para tu cuerpo)..

    Infinitas gracias, Jorge, por tu profundo estudio, tiene mucho, mucho trabajo, tanto buscar las fuentes, como plasmarlo en un articulo.

    Saludos
    Josema

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    1. Hola Josema,

      En varias de las conferencias que escucho en internet he escuchado la siguiente frase:

      "La mitad de lo que nos han enseñado en la facultad está equivocado.
      El problema es saber cuál es la mitad correcta de todo lo que nos enseñaron".

      El jueves, en un curso, unos alumnos te decían:

      - "Josema yo creo que exageras, el azúcar no es tan malo ...": El azúcar, como ya viste en la entrada de los peligros del azúcar, actúa en el hígado (a través del metabolismo de la fructosa) igual que el etanol. Así que todo lo que sea excederse no va a ser nada bueno y, a día de hoy, es la causa del Hígado Graso No Alcohólico.

      En cuanto una persona con Hígado Graso No Alcohólico suprime su ingesta de bebidas azucaradas durante sólo 2 meses, se revierte por completo ese Hígado Graso.

      Sin embargo (y esto es muy fuerte) en mis libros de Digestivo actuales, como es la 4ª edición (2.016) del libro "Tratamiento en Gastroenterología Hepatología y Nutrición Pediátrica", escrito por la Sociedad Española de Gastroenterología Hepatología y Nutrición Pediátrica (el análogo español de la ESPGHAN europea) dice, textualmente, que, para tratar el Hígado Graso No Alcohólico, las dos formas son hacer ejercicio y reducir la grasa de la dieta.

      Para que veas cómo siguen enseñándonos conceptos completamente equivocados. Demonizando las grasas (por eso de que que es un "higado graso") y exonerando al azúcar.

      ¿Cómo te crees que hacen el "Foie-grass" (Hígado Graso) de las ocas. ¿Dándoles grasa? Nooo. Les embuten cereal, maíz, etc.
      Los ganaderos lo saben.
      Los médicos, seguimos con las grasas como culpables....

      - Otro alumno te decía.."pero esta alimentacion es mas cara...":
      Correcto. La comida barata suele ser la más insana, llena de harinas y azúcares, que preservan la comida y puede estar meses en la estantería. Algo que no puede hacer un aguacate o un salmón.
      Pero hay científicos que, haciendo ayunos intermitentes, destinan el dinero y el tiempo ahorrado en el día que no comen, a comprar comida natural, no procesada, proveniente de animales de pasto, en lugar de gastarlo en otras cosas.
      ¿Qué es más importante? ¿Comer sano o comprarte un coche mejor?


      y un tercero contestaba.."y tener tiempo para cocinar así..??"
      Fast food es habitualmente sinónimo de comida basura.
      Slow Food es un movimiento que dicen "nuevo", cuando era la comida tradicional de nuestras abuelas la que se ha perdido y ahora queremos recuperar.

      Se puede hacer una ensalada de kale, tomate, frutos secos, aguacates, queso, olivas, semillas y aceite de oliva en 5 minutos.
      Te puedes hacer una tortilla de 3 huevos con queso en 5 minutos.
      Puedes hacerte un salmón a la plancha en 3 minutos.

      Tu mejora en la salud (con la comida y hábitos de vida saludables) no sólo te incumbe a ti.
      La epigenética hace que tiendas a expresar tus genes buenos (con buenos hábitos alimenticios) y surpimas la expresión de genes malos (pro-cáncer, por ejemplo) y esos genes modificados...
      ... son los que tú pasarás a tus hijos.

      La epidemia de obesidad y de diabetes tipo 2 en los niños de hoy en día no es debida sólo a que los niños comen peor (que lo hacen) sino a que ya empiezan con unos genes que les predisponen a ello...
      ... porque sus padres ya comieron mal durante los últios 10 años.

      La alimentación es tu mejor medicina, como ya decía Hipócrates.

      Gracias por tus líneas

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    2. Cada entrada, estimado Jorge, resulta toda una ponencia, que no sólo informa y forma sino que también emociona.
      Gracias por tanto doctor. Sí, por tanto.
      Juan A.

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    3. Muchas gracias por tus líneas Juan.

      He tardado en publicarla porque me ha llevado mucho tiempo documentarla y terminarla.

      Un saludo

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  4. Gracias a ti por la tuyas Jorge, me llenan de ánimo para seguir "pregonando" a los cuatro vientos y contramarea la alimentación REAL.
    Por cierto tengo que enviarte mi "mini" presentación, muy muy humilde..la ultimo y te la mando

    Saludos

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  5. Me quito el sombrero ante un post tan detallado, documentado y super explicativo. Muchísimas gracias Jorge. El tiempo que te habrá llevado escribirlo no quiero ni pensarlo. Gracias por tu increíble labor de divulgación.

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    1. Pues sí José Manuel,

      empecé a escribirlo ya hace más de 1 mes, pero he necesitado más tiempo del previsto para completar la entrada.

      Gracias por tu agradecimiento

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  6. Muy interesante, tanto los estudios sobre el azucar y la insulina, las grasas y el colesterol y esto sobre la sal y las enfermedades cardio vasculares. Pero ahora queda lo más gordo, la supuesta relación entre la llamada hipertensión y las enfermedades cardio vasculares y la mortandad, y diqo que es lo más gordo porque seguramente es la "enfermedad" que más dinero proporciona a las farmacéuticas. Cuando he intentado averiguar la influencia de la hipertensión en el riesgo de accidente vascular, lo más razonable que he podido encontrar es un aumente de entre un 2 y un 3% en los siguientes entre 5 y 15 años ... Para evitar este casi insignificante aumento del riesgo los médicos ponen a la gente a tomar varias medicinas durante toda su vía para "controlar" la hipertensión ... Sin embargo hay otra verdad universal médica, que hacer media hora de ejercicio moderado al día es super sano, sin embargo una de las cosas que hace el ejercicio es aumentar de forma muy significativa la tensión arterial mientras lo practicas y mientras el cuerpo se recupera a continuación ... ¿No será otra gran mentira la asociación entre tensión arterial alta y muerte?. Estaría genial que alguien hiciera estudios estadísticos como los que comentas en este artículo y valorar realmente esa relación que yo pongo muy en duda.

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    1. Hola Elsitas,

      una de las razones por las que la práctica del ejercicio ayuda a reducir la tensión arterial es porque se crean más vasos sanguíneos, más capilares, más red capilar.
      De manera que aumenta el continente para el mismo contenido.
      Aumenta la capacidad "Buffer" para amortiguar subidas y bajadas de tensión al tener más red capilar, más musculatura con vasos sanguíneos, que es más fácilmente adaptable a los requerimientos.

      Por eso el ejercicio mejora los problemas de tensión arterial.

      Lo que sí que está claro es que una tensión arterial alta sí que está relacionada con ictus y con mortablidad de origen cardiovascular y tu esperanza de vida será mejor con una tensión de 120/80 que con una tensión de 150/95, porque estarás sometiendo a tus arterias a una presión excesiva de continuo, como si aumentara la presión del agua en la tuberías de tu hogar, hasta reventar.

      De manera que bajar la tensión arterial hasta valores normales, digamos 120/80, es claramente beneficioso y no es ningún mito.
      El mito es decirnos que bajemos el consumo de sal para mejorar la hipertensión, porque al final, una insuficiente ingesta de sal, produce más estrés vascular al aumentar las hormonas del eje Renina-Angiotensina-Aldosterona.

      Un saludo,

      Jorge

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    2. la teoría de los accidentes cardiovasculares y la tensión alta me la sé, no sabía lo de la creación de más vasos a través del ejercicio, pero lo que me gustaría es poder CUANTIFICAR esa relación entre hipertensión y accidentes cardiovasculares, porque todos repetís el mantra pero nadie da datos serios. Cuando he sido capaz de encontrarlos he visto que en muestras amplias a lo largo del tiempo y con otros factores controlados la hipertensión supone un aumento de riesgo de accidente inferior al 5% en los siguientes 5 o 15 años ... no dice si eso es tomando medicamentos contra la hipertensión o no.

      Tampoco he leído estudios que valoren el riesgo en mortandad de tomar medicación antihipertensiva durante décadas, con o sin hipertensión.

      Si tú conoces estudios al respecto te agradecería los compartieses, porque desde mi punto de vista, tener un 5% más de probabilidads en los próximos 10 años de tener un accidente cardiovascular no justifica tomar varios medicametos diariamente hasta el día que te mueras o dejes de poder pagarlos ...

      El artículo es espectacular y muy didáctico y te lo agradezco mucho, por eso me gustaría que abordases este otro tema, porque no soy capaz de encontrar los datos.

      Un abrazo.

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    3. Está clara la correspondencia entre grasa abdominal y la hipertensión. El tejido adiposo de gran almacenamiento, esta densamente vascularizado pero en una red de capilaridad muy fina . Tan fina que casi no sangra al corte. Similar a la actuación de una esponja a la salida de una tuberia de agua. Se necesita un aumento de la fuerza de bombeo para llegar a la última celula adiposa.
      Esto explica el aumento de la tensión cuando se incrementa dicho tejido.
      En los animales que acumulan grasa para el invierno se dan comportamientos añadido: Una bajada de su actividad metabólica y un aumento del consumo de sal antes de la hibernación o durante el invierno si no hibernan. Solo aumentarán la actividad si existe un riesgo comparable con otro peligro de muerte.
      Nosotros no hibernamos y mantenemos la actividad todo el año originando el riesgo.
      Si ademas de la grasa abdominal , no consumimos grasa y por tanto están en mal estado nuestras cañerias ( se vuelven fragiles y quebradizas)... pues blanco y en botella, bienvenidos a los accidentes vasculares.

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    4. jorge, la explicación del ejercicio y el aumento de vasos podria explicar el efecto inicial, pero no la practica continuada, porque ese proceso de creación de capilares no puede continuar hasta el infinito ...

      sigues afirmando que la hipertensión está relacionada con los accidentes cardiovasculares y la mortalidad, pero sigues sin aportar datos ... creo que es otro de esos mitos que os transmiten a los médicos para que las farmacéuticas sigan enriqueciéndose y nosotros envenenándonos, a ser posible durante toda la vida, la hipertensión es la "enfermedad" perfecta, consumidores de drogas diariamente y hasta la muerte ...

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  7. Hola Jorge,

    La verdad es que este artículo sobre las bondades de la sal me ha sorprendido y, al mismo tiempo, no puedo creerlo ya que no lo experimento así cuando por alguna razón he consumido más sal de la cuenta. Tengo que decir que soy una ferviente seguidora de la dieta baja en carbohidratos y he notado sus beneficios incluso durante la actividad intensa. Pero, por el contrario, desde siempre mi aversión por la sal ha ido en paralelo. Tengo, por ello, tensiones más bajas sin que haya sido nunca un problema para mi rentabilidad física.

    Pienso que se parte de una premisa falsa:

    La Renina es secretada por las células yuxtaglomerulares del riñón y rápidamente hidroliza el angiotensinógeno secretado por el hígado y lo convierte en Angiotensina I, que con la Enzima Convertidora de la Angiotensina (ECA) producida por el endotelolio en los pulmones, se convierte en Angiotensina II, un potente vaso-constrictor de todos los vasos sanguíneos. Actúa sobre el músculo liso de los vasos sanguíneos y, como consecuencia, aumenta la resistencia que las arterias oponen al bombeo cardiaco. El corazón, para compensar este aumento en la resistencia (Pre-Carga) aumenta su trabajo, causando un aumento de la presión arterial.

    Y la Angiotensina II nos opone mayor resistencia a la salida de la sangre del corazón y nos cierra los vasos sanguíneos, incluidos los coronarios, que suministran sangre al músculo cardiaco.

    se ha visto que la Angiotensina II está genéticamente asociada a un aumento del riesgo de infarto de miocardio, hipertensión e hipertrofia ventricular izquierda.

    Si pienso, que la disminución del volúmen hídrico pueda favorecer una menor circulación periférica mediada por esta hormona pero, al menos en sujetos sanos, no debe incrementar el gasto cardiaco sino que este se acoplaría al volúmen existente. Otro tema a cuestionar sería la menor rentabilidad para el ejercicio si no se dispone de tanta circulación periférica disponible. Pero, entonces, con la misma argumentación,.¿Que ocurre en situaciones de frio intenso? ¿nos va a dar un infarto por ello? ¿Qué estadística hay de de enfermedades coronarias en países más frios?

    Un saludo y enhorabuena por la exposición

    Teresa

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    1. Gracias por tu comentario Teresa,

      en situaciones de frío extremo se da una vasoconstricción periférica a nivel de extremidades (manos, pies) para "cerrar" la pérdida de calor al exterior y para mantener calientes los órganos nobles (cerebro, corazón, hígado, riñones, etc).
      En esta situación no hay vasoconstricción de las coronarias o de las arterias cerebrales, órganos que se mantienen con temperatura estable.

      Ocurre igual en un niño con fiebre cuando su "termostato marca 39ºc" y su temperatura es de 37ºC.
      Cierra las tubería del garaje y trastero (manos, pies, helados) para mantener la temperatura del hogar, la cocina, el salón (órganos nobles).

      La vasoconstricción y menor relleno capilar se da en la periferia, en los dedos. No en el corazón ni en el cerebro.

      Un saludo!

      Jorge

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  8. Buenas, en primer lugar gracias por tu tiempo, debe llevar mucho escribir este tipo de entradas.

    Por otro lado, en mi caso ha sido así, tenía una tensión sobre 14/9 y me dijeron que quitara la sal. Durante un año no he tomado apenas nada, comidas separadas para mi y todo eso. Resultado NULO, la tensión seguía igual.

    Desde hace poco he vuelto a comer con sal, y al mismo tiempo rebajar casi al completo mi ingesta de azúcar y la mayoría de las harinas. Resultado, la tensión está bajando.

    Saludos

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    1. Hola Manuel,

      ahí le has dado en el clavo.
      La principal causa de la hipertensión en las civilizaciones modernas no es la sal sino la insulino resistencia, generada principalmente por la masiva ingesta de azúcar y de harinas.

      Bien hecho, enhorabuena

      Jorge

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  9. Viendo la gráfica 2 yo lo veo clarísimo. Nuestro modelo de dieta debe ser el de los yanomani, papúes y kenianos. Tienen una ingesta muy baja de sal y una menor presión arterial. Luego en una dieta basada en alimentos naturales, es normal y sano una ingesta baja de sal. Si tu dieta es occidentalizada (como la de los otros 48 puntos de la gráfica) puede que no sea así, pero esa dieta no es la que debemos ni queremos seguir. Gracias

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    1. La vida de los yanomano nada tiene que ver con la nuestra.
      Se mueren a los 40-50 años, pero por enfermedades distintas a las nuestras.

      Su baja ingesta de sal les da varios problemas, entre otros, problemas de reproducción, con una media de sólo 1 hijo por familia, cada 4-6 años a pesar de no utilizar medios anticonceptivos.

      Un saludo

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    2. Veo que no vas a la raiz del problema. Te centras en las poblaciones "occidentalizadas" (las 48) cuando lo que tienes que hacer es centrarte en las que no han sufrido ese proceso de desnaturalización. Ahí es donde está el quid de la cuestión y son las que tienen la solución al problema.
      Al contrario de lo qeu dices, no veo yo que los africanos y nativos tengan (ni hayan tenido a lo largo de la historia) pocos hijos a pesar de su dieta. Lo que han tenido es una alta mortalidad debida a infecciones, hambre, sequías, guerras y otros factores que por fortuna han ido dejando de ser fundamentales en nuestra sociedad. Y una vez eliminadas (gracias a la ciencia) las enfermedades infecciosas y los problemas de desnutrición infantil, su esperanza de vida no creo que sea tan baja como dices. Esa gente está mucho mas cerca de una nutrición natural que cualquiera de nosotros. O lo estaba hasta no hace mucho.
      Recuerda que nuestros ancestros proceden de África y de climas relativamente cálidos, con dieta caracterizada por gran cantidad de vegetales (no solo verduras, sino también semillas, frutas y tubérculos). Estamos muy lejos genéticamente de otras poblaciones muy adaptadas al frío y cuya dieta casi no contiene vegetales pero sí muchas grasas (esquimales, tibetanos).
      La mayor parte de la humanidad (y su metabolismo y fisiología) procede de un estilo de vida que es el que esas etnias llevaban en el momento del estudio. Lo demás, incluyendo todas las modificaciones a la dieta ocidental que tú estás proponiendo en este blog, no son mas que malos parches a la desnaturalización de nuestro estilo de vida. Por cierto, totalmente en desacuerdo con lo que dices en los cuatro puntos que achacas a la malvada industria alimentaria. En especial en tus puntos 3 y 4:
      3. El comer demasiado (glotonería)
      4. El movernos menos (el sedentarismo)
      Son sin duda las dos principales causas, junto al estrés y naturalmente la ingesta elevada de alimentos procesados, de la mayoría de las enfermedades que afectan a nuestra sociedad "enferma".
      Revisa tus premisas y vuelve a las fuentes (el origen). No creas en malos parches ni repitas lo que cualquier gurú dice, por muy best seller que sea. Te lo digo desde a admiración del esfuerzo que pones y los objetivos que persigues.
      Saludos,

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    3. La glotonería y el sedentarismo son la consecuencia de una dieta alta en azúcares y carbohidratos refinados.

      En ese tipo de alimentación llena de azúcares y carbohidratos refinados, los elevados niveles de insulina secuestran gran parte de esa energía ingerida en el tejido graso, dejando menos energía disponible para utilizar.
      Al tener menos energía somos más sedentarios, como consecuencia.

      Por otro lado, el cuerpo quema el tipo de macronutriente que ingiere. Si comes carbohidratos refinados, el cuerpo quema azúcares (energía de corto recorrido) a la vez que almacena grasas.
      Si ingieres grasas, tras una keto-adaptación de unas semanas, tu cuerpo cambia el metabolismo, tirando de grasas como combustible en lugar de carbohidratos. Al tener suprimida la insulina, toda la energía que ingieres la tienes disponible para su uso. No se almacena. Tienes menos hambre (comes menos) y tienes más energía (te mueves más) COMO CONSECUENCIA.

      Este mecanismo de la insulina y los diferentes combustibles (grasas o azúcares) lo explico muy bien en las charlas que doy sobre obesidad.

      Los altos niveles de insulina son la clave de la obesidad, porque ambos llevan a la glotonería (hay que comer más y más veces porque la mitad de la energía se almacena, no se puede utilizar, la insulina es el "candado" que inhibe la lipolisis) y al sedentarismo (menor energía disponible para utilizar, menor combustible, menos movimiento).

      Y los niveles de insulina en toda la población "con barriga" están crónicamente elevados por la Resistencia a la Insulina, proceso que perpetúa los niveles altos de insulina en el organismo y que nos hace unos carbo-dependientes (energía de corto recorrido).

      Con la insulina presente todo el día (candado de la lipolisis) no podemos quemar grasas como combustible (energía de largo recorrido) y sólo podemos comer carbohidratos, con lo que estamos continuamente comiendo carbohidratos refinados (es lo que nos pide un organismo "sugar burner"). La glotonería es, de nuevo, LA CONSECUENCIA.

      Abordamos el problema desde la consecuencia (sedentarismo y glotonería) culpando a las personas de un comportamiento y un decisión personal de fastidiarse la vida...

      ... en lugar de abordar el problema desde su raíz: Los elevados niveles de insulina... debida a la resistencia generada a la insulina....
      debidos al continuo estímulo de la misma con comida llena de azúcares añadidos en la comida procesada y harinas y cereales refinados, que son almidones, cadenas de múltiples glucosas que rápidamente se convierten en glucosa en la digestión.

      Comer más y movernos menos es una consecuencia metabólica de una alimentación basada en azúcares refinados y altos niveles de insulina en sangre y no la cause de la obesidad.

      Los médicos culpamos a los obesos de ser vagos y glotones cuando nadie se engorda por gusto...

      Pero el hambre no es voluntarrio...
      ...y el hambre siempre gana.

      Dejemos de culpar a los obesos de su condición.

      No quita esto para que me parezca adecuada una dieta con gran cantidad de vegetales y tubérculos.

      La dieta que proponemos los médicos como yo es vegetariana.

      Es ovo - lacto - pollo - carno - pesco - vegetariana.

      Llena de nutrientes, de aminoácidos esenciales, de ácidos grasos esenciales y con carbohidratos de bajo índice glucémico (verduras y hortalizas) no provenientes de la familia de los almidones.

      gracias por tu opinión

      Jorge

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    4. Gracias Jorge,
      Pero no es justo culpar solo a las hormonas de una situación que se puede vencer, en la mayoría de los casos, con voluntad. No es consecuencia (porque no solo es por las hormonas) sino CAUSA (porque somos seres conscientes y racionales).
      Cambiar de dieta y de estilo de vida está en la mano de cada uno (las excepciones son muy pocas). Dejemos de compadecer a los obesos y verlos como víctimas, y que sean ellos su propia solución. Pero ello precisa mucha motivación y, en muchos casos, ayuda profesional.
      El exceso de ingesta (vale, mediado por la desregualción de la sensación de hambre que nos da la resitencia a la leptina y a la leptina) es, en mucho porcentaje, fruto del estilo de vida que llevamos: estamos rodeados de publicidad de comida basura, tenemos el super debajo de casa y la nevera llena. Encima con alimentos altamente palatables y ricos en energía (y aquí dicrepo contigo, en muchos casos da igual que hablemos de azúcares que de grasas, aunque como tú dices hay algunas diferencias). Y por último asociamos incoscientemente comer bien con comer insano: a pocos se les ocurre festejar cualquier celebración sin excederse en tartas o alcohol. Hay que cambiar ese paradigma. La idea es que salga de cada uno que la nevera no tiene por qué estar siempre llena, y además lo que hay en su interior deben ser alimentos sin procesar y sin exceso de azúcar ni grasas industriales. Y que aunque un día puedas festejar algo excediéndote en algo, tu día a día sea frugal y sepas vencer la tentación (muchas veces llevada por la ansiedad o el aburrimiento) de picar alimentos insanos. Voy a poner un ejemplo extremo: ¿por qué en esas situaciones en lugar de comer un helado, patatas fritas o chocolate, ¿no lo pensamos un poco y comemos apio, zanahoria o un puñadito de frutos secos? ¿O mejor aún, salimos de casa y nos vamos a dar una vuelta de un par de horas? La solución está en cada uno de nosotros por mucha resistencia a la insulina que tengas. Pero requiere esfuerzo y motivación.
      Y la tasa de sedentarismo en nuestra sociedad occidental, al menos hasta hace poco, ha sido la mayor de la historia. Y no te fijes solo en el número de personas que van al monte o corren maratones y carreras populares, que es un éxito; esos son solo una minoría (por fortuna cada vez mayor). La mayoría hecen el ejercicio mínimo necesario (sacar las llaves del coche para montarse en él y coger el ascensor para subir dos pisos, mientras trabajan ocho horas sentados o el fin de semana se lo pasan viendo la tele o en el ordenador). Porque es lo que te pide el cuerpo cuando tienes todas tus necesidades básicas cubiertas. Si te fijas, lo hacen todos los pueblos con estilos de vida mas primitivos en cuanto tienen contacto con la civilización, pero no solo por las hormonas como tú dices sino porque, de forma incosciente, ¿para qué vas a esforzarte y gastar energía si tienes la vida resuelta?. Y esa gente puede hacer mas ejercicio del que hace porque en el fondo es una cuestión de motivación por tu salud, sin echar la culpa a las malvadas hormonas que no me dejan hacerlo.
      El camino está en la educación nutricional desde pequeños y en incidir en los cambios en el estilo de vida, también desde pequeños (en la escuela y sobre todo en la familia). Porque la solución (salvo casos raros con problemas metabólicos excepcionales o con base genética monogénica) está en cada uno. Ahi está la solución. Y no en dietas raras y desequilibradas que te obligan a suplementar con minerales o vitaminas, con ayunos intermitentes, cetogénicas ni evitando los hidratos de carbono.
      Saludos,

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    5. Estoy de acuerdo en varias de las cosas que dices, pues la obesidad es multifactorial.

      Educar desde pequeño es fundamental, pero muchos padres no lo hacen, por desconocimiento unos o porque ellos mismos comen mal.

      El principal problema es la sociedad en la que vivimos y el poder de la industria alimentaria, que nos invade con comida procesada, llena de azúcar y de grasas trans.
      Desde luego, antes de hacer una dieta cetogénica y ayunos, lo primero es comer bien. Comer comida real.

      Pero los niños ven en la tele las galletas dinosaurios y los cereales azucarados (los "cucheales" llama el Dr. Casabona) y es lo que hay en casa, además del saludable zumo de naranja.

      Pero no hay frutos secos, ni aguacates, ni brócoli, ni fresas, ni salmón y tampoco huevos, porque no podemos tomar más que 2 a la semana... que el colesterol el malo.

      Si a un niño le quitas los azúcares refinados, además de ofrecerle verduras y hortalizas, debes también ofrecerle comida que les sacie durante horas, sin estimular su insulina, haciéndoles entender que pueden desayunar una tortilla de 2 huevos... o de 3.

      Son muchas causas, pero es cierto que la alimentación que uno encuentra en los supermercados está llena de comida insana, comida supérflua o comida cargada de azúcar y grasas trans...

      Poco nos ayuda la industria...

      La tele no engorda a los niños por las horas que pasan delante de ella sino por los anuncios de comida basura (con mil regalos... si compras 20 unidades) que ven continuamente. Comida que luego piden cuando acompañan a los padres a hacer la compra.

      Nos ha invadido la comida basura... y además los padres piensan que la grasas naturales (que saciarían mucho más a sus hijos) son malas...

      En fin, hasta que los médicos no entendamos la razón metabólica (hígado graso no alcohólico y Resistencia a la Insulina) por la cual EL AZÚCAR es el principal generador de la obesidad y de las enfermedades cardiovasculares... (no es porque sean meramente "calorías vacías", ése es el error)

      ...y además entiendan que la grasa natural (tanto mono-insaturada como sautrada) es buena, no podremos cambiar la forma de comer sano.

      Las frutas y verduras están muy bien, pero hay que añadir más alimentos palatables (o añadir sal a dichas verduras para que los niños se la coman, claro!9

      Un saludo

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    6. Se me ha olvidado comentar las líneas de arriba sobre lo de que el hambre se puede vencer porque somos seres conscientes y racionales.

      El hambre se lo puede aguantar uno un día, otro, otro, una semana... otra... el cuerpo baja el metabolismo, nos cansamos más (menor volumen de eyección cardiaco), tenemos más frío (menor termogénesis, ahorro), estamos más irritables, más hambrientos (grelina por las nuves, Ckk por los suelos...) hasta que es insoportable.

      La única manera de perder peso con dieta es estar en un campo de concentración sin acceso a comida.
      En la vida real, la adaptación metabólica "de ahorro" del oranismo redunda siempre en el rebote y ganancia de peso (comiendo lo mismo que antes) y se traducen en las dietas yo-yo.

      Pasar hambre, tener fuerza de voluntad, es un boomerang que te pegará más fuerte.
      Las señales de hambre (grelina) permanecen altas hasta 52 semana(1 año) después de hacer una dieta...
      Y las hormona saciantes (colecistoquinina, péptido YY) permanecen bajas también un año después.

      Pasar hambre es un error.
      Mis pacientes obesos saben qeu no deben pasar hambre para perder peso. Su cuerpo entará en modo ahorro y gastará menos.

      Cada semana recibo decenas de correos de personas que, siguiendo una alimentación baja en carbohidratos y alta en grasas saludables...

      ... se sorprenden... de no tener hambre.

      Comen menos... como consecuencia. No es voluntario. Es hormonal.

      y por ello, es sostenible de por vida, porque es natural.
      Comen según su hambre y si no tienen hambre, no comen, saltándose una comida sin darse cuenta.

      Así ha funcionado el ser humano durante millones de años.

      Ahora somos todos unos carbo-dependientes (así lo quiere la industria) de manera que tenemos que hacer 5 o 6 comidas al día para no morirnos de hambre.
      Porque estamos continuamente en una montaña rusa de subidas y bajadas de glucemia con la pirámide de los carbohidratos en la base (harinas, pan pasta, patatas, arroz).

      Lo fácil que es tener una glucemia estable y, sin pasar hambre, comer menos, sin enterarse uno.

      La solución se encuentra en el metabolismo.
      la fuerza de voluntad no dura más allá de unas semanas. No ataca el problema desde la raíz.

      Si tengo un termostato en casa (el hipotálamo) a 40ºC, podré poner un ventilador, bajará un par de grados la temperatura, pero el termostato volverá a subir a 40ºC.
      Subiré el ventilador. Bajaré 1ºC, pero el termostato volverá a subir la potencia.

      Al final... el ventilador, se romperá. (hambre)

      hay que modificar el termostato, el que dicta nuestro "peso diana" y el mayor regulador de dicho peso diana es... adivina: La insulina. Mantenla baja.

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  10. Hola Jorge.
    Estoy siguiendo una dieta LCHF para lidiar con mi hígado graso y por ahora me sienta muy bien aunque aún no me he hecho una analítica. Me gustaría preguntarte un par de cosas a as que sigo dando vueltas.
    - Esta dieta es una dieta cetogénica, verdad? Lo que más me preocupa al respecto es el tema de las piedras en el riñón. algo sobre lo que he leído en varios sitios.
    -Cual es en tu opinión la cantidad de carbohidrato ideal en LCHF, en gramos o en porcentaje de calorías sobre el resto de macros? Y de proteínas?
    Un saludo: David

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    1. Hola weppo,

      Es una alimentación baja en carbohidratos refinados y alta en grasas saludables.
      Puede llegar a ser cetogénica si tu ingesta de carbohidratos es inferior a 50 g o incluso a 20g por día, pero no es obligado que sea cetogénica y que llegues a la cetosis.

      La hipercalciuria y el riesgo de cálculos de oxalato cálcico ocurre cuando la alta ingesta de sal no la compensas con una buena ingesta de potasio (aguacates, verduras, hortalizas, frutas, etc).

      El porcentaje de calorías según los 3 macronutrientes depende de cada indidivuo.
      Si eres un tío delgado, sin tripa (insulin sensible) y deportista, puedes tomar sin problemas 150g de CH diarios y tener una alimentación LCHF con unos porcentajes de calorías de 35CH/25P/40G.

      Pero si eres una persona con sobrepeso, especialmente si tienes barriga, tendrás al menos una moderada resistencia a la insulina y deberás bajar más tu ingesta de azúcares y carbohidratos refinados (harinas, cereales, pan, pasta, patata, etc) de manera que te iría mejor una 20/20/60.

      No hay un porcentaje ideal para todos. Cada persona tiene un estilo de vida y un metabolismo distintos y debe ajustar su cantidad de hidratos según lo "carbo-tolerante" que seas.

      Si te haces una analítica, un marcador de hígado graso es la GGT (Gamma-glutaril-Transferasa), así como los triglicéridos y tu insulina en ayunas.

      La Resistencia a la Insulina empieza habitualmente con el hígado graso no alcohólico, resultante del exceso de fructosa (cuyo metabolismo en el hígado es igual que el del etanol) y de carbohidratos refinados de la dieta

      Ya nos contarás,
      ánimo

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  11. Es un post muy interesante y se dicen grandes verdades. La única pega que le pondría es que no haces mucho hincapié en el tipo de sal que hay que tomar. No es lo mismo una sal refinada que solo contiene Na y Cl que una sal marina sin refinar con todos sus minerales. ¿Por qué es importante esta diferencia? porque los minerales contenidos en la sal marina sin refinar actúan en sinérgia en algunos casos y de forma antagónica en otros. Todos se complementan y eliminarlos de la sal dejando solo NaCl produce un gran disbalance de minerales en nuestra alimentación si solo tomamos este tipo de sal. No haría falta enriquecerla con iodo ya que de forma natural se encuentra en ella. ¿que objeto tiene quitar un mineral de la sal si luego tenemos que añadirlo para enriquecer dicha sal? pues únicamente se hace por fines económicos. A la todopoderosa industria alimentaria le resulta más rentable refinar la sal (minerales extraidos son utilizables en otras industrias y el NaCl resultante es muy apreciado por la industria química y el sobrante nos lo meten en los alimentos o se vende como sal) y si encima la enriquecen con otras minerales sube el precio. ¡ah! y no olvidemos la cantidad de E- incluidos en la sal refinada como antiapelmazantes, blanqueadores...etc y el proceso que lleva su obtención como el de calentarlo a elevadas temperaturas.
    Hay que recordar que la palabra salario viene de sal, moneda usada para pagar a los soldados romanos. Si a los romanos los pagáramos con semejante sal nos crucificaban a todos.

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    1. Estoy de acuerdo,

      yo tomo siempre sal sin refinar (Flor de sal, Sal del Himalaya, etc) por las trazas de los otros 80 minerales que llevan.

      Sin embargo, todos los trabajos revisados para esta entrada no diferenciaban entre sal de mesa refinada de las sin refinar.

      Muchas sales sin refinar, a pesar de tener trazas de magnesio, selenio, potasio, etc... son pobres en yodo y pueden ser más pobres que la sal yodada que habitualmente compra la gente, por eso no he insistido demasiado en las no refinadas.

      Lo he comentado al final, pero sin extenderme demasiado.

      gracias por tu comentario

      Jorge

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  12. Asusta el ver como nos engañan, sólo hay que ver la televisión para comprobar que alimentos anuncian, muchos de ellos destinados a niños. Una se pone a pensar que nos prefieren enfermos,somos más rentables y si morimos antes de jubilarnos mucho mejor, menos pensiones que pagar. Esto es un genocidio planificado. Es que somos muchos y no va a haber
    para todos? Lo dicho, asusta.
    Enorme el trabajo que realizas, no se de donde sacas el tiempo.
    Gracias por tu información. Yo ya he ido modificando todo; alimentación, ayunos 16/8 ejercicio, sol y ahora la sal pues mis tensiones son más bien bajas 9/6 10/7
    Se puede vivir siempre con ayunos intermitentes tengas la edad que sea (60)???
    Gracias

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    1. Hola Pili,

      durante millones de años el hombre ha vivido haciendo ayunos intermitentes por necesidad. Porque no había comida y porque así está diseñado el ser humano, para aguantar periodos sin comer, tirando de grasa y cuerpos cetónicos cuando no había comida.

      A mayor edad mayor incidencia de cáncer y el ayuno intermitente es una de las estrategias para disminuir los niveles de insulina y proteger de un gran número de cánceres.

      No hay que pasar hambre.
      Si comes según tu hambre y reduces azúcares y comida procesada, tomando comida real, aumentarás tu ingesta de grasas saludables y, al tener un metabolismo más dependiente de grasas que de azúcares, tendrás más tiempos de ayuno sin hambre, al ser una dieta con energía de largo recorrido, con glucemias estables.

      Verá que tu tensión arterial disminuye al reducir el azúcar, los zumos, las harinas y la comida procesada y no al reducir la sal.

      Un saludo y gracias

      Jorge

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  13. Por cierto, espero ansiosa tu entrada sobre la vitamina D
    Será,seguro tan sorprendente y didáctica como todas tus entradas.
    En cuanto a lo que enseñan en la Facultad, la gente va a aprender con ganas de ayudar a los enfermos a curarse y sorprende lo ignorantes que salen en algunas cuestiones. Como se puede cambiar todo esto? Lo veo difícil con todos los intereses creados detrás.
    Es muy triste.

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    1. La entrada sobre el sol, la vitamina D, sus beneficios inmunológicos y la prevención del melanoma...
      ... la pensaba hacer en junio, pero no me dio tiempo.

      De manera que voy a esperar a mayo del año que viene, para poder explicar la exposición responsable al sol en primavera y verano como principal fuente de vitamina D y la opción de suplementarse en otoño e invierno (1.000 UI a niños y 2.000 UI diarias a adultos, más si son obesos).

      El responsable de las sesiones clínicas de mi hospital quiere que hable de todos estos mitos que nos han enseñado "del revés" en varia sesiones sobre controversia:

      - El colesterol es malo (no es cierto)
      - El sol es malo porque causa melanoma y hay que ponerse crema desde antes de salir de casa (tampoco es cierto)
      - La sal es mala porque sube la tensión y cuasa infartos (ya has leído que no es así)
      - Las grasas naturales saturadas son malas porque engordan y nos obstruyen las arterias (tampoco es cierto)
      - El azúcar es necesario para el cerebro y necesitamos ingerir 130 g de azúcar cada día (...)

      Cuántas cosas nos han enseñado que... aprendiendo un poco, no son así, verdad?

      Poco a poco,

      gracias de nuevo

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  14. Muchas gracias por el artículo.
    Y también gracias por "defender" a las personas obesas, pues quien lo ha padecido o visto de cerca sabe que no se puede vencer al hambre en el medio y largo plazo, es IMPOSIBLE, da igual la fuerza de voluntad que se tenga,ni las veces que se haya "vencido" en el pasado. Llega un momento en que es imposible seguir.
    Ya está bien de imponer imposibles y arrastrar culpas que no son de quien está padeciendo el problema.
    No sólo no soluciona el problema (la obesidad), sino que además es injusto y añade un daño psicologico al obeso. La salud mental también es parte de la salud.
    M.L.

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    1. Correcto
      Me parece increíble que todavía haya gente que apoye la teoría del balance energético (calorias IN - OUT) como solución al sobrepeso u obesidad, esa gente necesita urgentemente lectura y actualizar sus ideas y dejar de aconsejar o tratar a personas si son sanitarios.
      Fijate que un programa de hace poco en Tv1 (Dr Romero) pretendía tratar obesos basándose en esto precisamente, nada de grasa, ejercicio, nada de sal, ....pero les dejaba comer pasta, arroz, zumos...
      Madre mía que disparate !!!
      Solo vi dos programas porque me llevaban los demonios, así pocas cosas van a cambiar mientras existan médicos tan poco formados y no actualizados.

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  15. Muy interesante el artículo, como de costumbre. Muchas gracias.

    Hay una duda que llevo tiempo sin ser capaz de resolver, así que aprovecho que hablas del tema para preguntar, a ver si con tu respuesta por fin consigo resolverla.

    La sal sin refinar lleva pequeñas cantidades de ochenta y tantos minerales a parte del sodio y el cloro que la hacen más saludable que la sal refinada. Hasta ahí todo bien; pero mi duda es: ¿la sal refinada sería entonces saludable, pero menos, o sería directamente mala y habría que evitar consumirla para consumirla solo no refinada?

    He buscado bastante información, pero entre que no tengo formación médica y que internet es una jaula de grillos, no he encontrado más que información contradictoria y no sé qué creer.

    He leído desde que la sal refinada no es mala o si lo es es solo por culpa de los antiaglomerantes que lleva hasta que es poco menos que veneno. ¿Cuál es la realidad?

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    1. Hola Serafín,

      la sal sin refinar, como bien dices, aporta otros 80 o más minerales, en trazas, especialmente magnesio, potasio, etc...

      Sin embargo, tomar sal de mesa refinada (mucho mejor si es sal yodada) es mucho mejor que no tomar sal a secas porque pensemos que es mala.

      Te lo digo porque me he leído (2 veces) el nuevo libro del Dr. James DiNicolantonio "The Salt Fix" que se publicó hace sólo unos meses.

      Creo que poca gente ha estudiado tanto sobre la sal como él en los últimos años (tiene 200 artículos publicados, no todos sobre la sal, pero sí muchos) y aunque habla muy bien de las distintas sales sin refinar, en el libro el 95% del mensaje es sobre los beneficios de la sal sin más, sea o no refinada.

      E incluso habla muy bien de la sal yodada.
      Algunas no refinadas no aportan la cantidad de yodo que deberíamos tomar, salvo la Redmond Real Salt, que él comenta como su favorita.

      Pero creo que sólo se puede comprar en el extranjero.

      Así que, si no tienes sal sin refinar (que es la que yo utilizo) casi todos los beneficios de la sal comentados en esta entrada (y muchos más que no he podido comentar) los tendrás con sal de mesa, especialmente sal yodada.

      La verdad es que la sal sin refinar es más apetecible al paladar, especialmente si haces como yo que, de vez en cuando, me llevo una pizca a la boca. Como por ejemplo, antes de salir a correr.

      un saludo y gracias por el comentario

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    2. Interesantísimo,
      es sorprendente lo mal que se trata la hipertensión en la medicina pública. Me pregunto cómo, con las evidencias existentes no hay una mejor formación en la sanidad.
      Qué parametros de una analítica de orina indican el nivel de sodio??
      Un saludo y gracias, una vez más, por la divulgación,
      Anton

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  16. Jorge, podrías enlazar algún estudio serio que muestre la relación entre hipertensión y mortandad? Insisto, los que yo he visto hablan de una incidencia mínima, un aumento de un 5% en la probabilidad de accidente cardio vascular en los siguientes entre 5 y 15 años. No me expliques la teoría que es de perogrullo, como la relación entre la sal y la tensión, me gustaría datos, aunque sean estadísticos.

    Gracias

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    1. no hay ningún estudio serio al respecto ... ???????

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  17. La verdad que lo que nos preocupa a los que no tenemos ni idea del tema, es encontrarnos estudios, datos, advertencias etc, que se contradicen radicalmente con lo que debe ser los buenos hábitos alimenticios, hoy mismo en una cadena de periódicos importantes salía este artículo publicado, y al final parece que tiene que ser una acto de fe decantarse por una idea u otra para los que no entendemos el funcionamiento del cuerpo. Lo que sí veo objetivamente hablando, es que Jorge cree 100% en lo publica lo predica con el ejemplo, y se le ve estupendo al tio, de eso no hay duda. Dejo el link de lo que comentaba. Un saludo a todos.

    http://www.diariovasco.com/sociedad/salud/saltarse-desayuno-afecta-20171003002227-ntrc.html

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    1. Otro titular amarillista de otro estudio que no puede mostrar causalidad, estamos con las mismas tonterías de siempre: colesterol, placas obstruidas, etc.
      Si estudiarán algo más acerca del ayuno igual no publicaban cualquier estudio buscando solo el titular y notoriedad.
      Mira otra opinión más certera:

      https://www.sciencedaily.com/releases/2017/10/171002145635.htm

      Marcos

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    2. http://loquedicelacienciaparadelgazar.blogspot.com.es/2017/10/saltarse-el-desayuno-es-malo-para-el.html

      Aquí encontrarás una opinión muy racional sobre la noticia. Si realmente nos interesa nuestra salud y aparte sentimos curiosidad por ella, al final no queda otra que informarse por distintos y variados medios, tener actitud critica, tener un visionado global, holístico, hacerse preguntas y utilizar la percepción. Hoy en día bajo mi punto de vista hay varios blogs sobre salud de gente española muy interesantes, los cuales sus autores, al igual que Jorge, lo viven con mucha pasión, ingrediente principal. Blogs con enfoques diferentes y cuyos autores incluso publicando estudios idénticos o similares sacan conclusiones diversas, pero sin duda es muchísimo más lo que los une que las diferencias, que esta bien que existan y que las debatan.

      Jorge, gran artículo, en tu linea, gracias por tu esfuerzo. Estoy leyendo El código de la obesidad de Jason Fung, muy interesante y entretenido......aunque veo que una de las disputas y diferencias en distintos blogs es el tema calorías - sistema hormonal.

      Saludos

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    3. Un estudio realizado por el Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares Carlos III (CNIC) liderada por el director general del CNIC, Valentín Fuster y publicado en The Journal of American College of Cardiology. El estudio Progression and Early Detection of Atherosclerosis (PESA) explica que desayunar unas cien calorías, es decir, menos del cinco por ciento de las 2.000 calorías diarias recomendadas para una dieta completa, duplica el riesgo de lesiones ateroscleróticas
      Aqui el articulo: http://www.onlinejacc.org/content/70/15/1833?download=true
      No se que opinión tienes Jorge, a mi me deja un poco perplejo.
      Enhorabuena por tu blog
      Saludos

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    4. La conclusión,
      o al menos la interpretación que se ha divulgado en los medios ha obviado el hecho de que las personas que se saltan el desayuno están, por lo general, más expuestas al estress y tienen hábitos más nocivos, tabaquismo incluído.
      En definitiva, han simplificado y en vez de ver el bosque, se han quedado mirando el dedo..
      Un saludo,
      Anton

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  18. Hola,

    se trata de un estudio observacional, con una encuesta dietética a las personas sobre lo que comieron los últimos 15 días (de dudosa fiabilidad, ni yo mismo me acuerdo de lo que comí hace 3 días) y en el que no se puede obtener una causalidad, sólo una asociación.

    Dividen a los grupos entre los que apenas desayunan, los que desayunan entre un 5 y un 10% de las calorías del día y los que desyunan más del 20% de las calorías del día.

    Pero no desayunar no es una actitud que te vaya a dar un infarto.

    Hay que ver qué comen el resto del día esas personas, que puede modificar su salud cardiovascular.

    Entre los varones que apenas desayunaban había más fumadores y más consumo de bebidas azucaradas.

    Los que más desayunaban, también comían el resto del día más verduras y llevaban una vida más saludable.

    ES decir, hay muchos, muchos más factores en el estilo de vida además de ver la cantidad de calorías que uno desayuna al día.

    No se puede fijar uno en las calorías sino en el tipo de comida que uno come.
    Si uno se toma un café cortado al amanecer (entraría en el grupo de que se salta en desayuno, según muestra el estudio) y luego se lleva al trabajo una ensalada o la legumbre que sobró el día anterior no entiendo que tanga más riesgo cardiovascular que el que desayuna un montón de cereales azucarados, tostadas de pan blanco con mermelada y zumo de bote procesado, sumando más del 20% de las calorías de su día con ese desayuno lleno de azúcar.

    Los grupos que no desayunaban o desayunaban poco, en este estudio, tomaban más comida procesada, carnes procesadas, azúcares y poca verdura y fruta natural.

    Es decir,
    para muchas personas, no desayunar puede ser un reflejo de una vida desordenada, que lleva un estilo de vida poco saludable, independientemente de las calorías que tomen en su desayuno.

    En el colegio, muchos niños obesos no desayunan...
    Conclusión: no desayunar lleva a la obesidad.

    Quizás es al revés. Quizás esos niños pertenecen a una familia desestructurada y cenan a medianoche una enorme pizza congelada que su padre ha traído a altas horas de la noche, junto con cocadolas.
    Se dan tal atracón tras el cual se echan a dormir y a engordar (con la insulina por las nubes nada más echarse a dormir).
    Al día siguiente, lo normal es levantarse sin hambre.
    Lo mismo que cuando uno viene de una boda y ha cenado hasta la medianoche... no desayuna al día siguiente.

    También los niños que van al colegio con la ropa sin planchar tienen mayor riesgo cardiovascular.
    Pero no porque la ropa arrugada dé mayor riesgo cardiovascular sino porque refleja una familia desordenada con hábitos de vida poco saludables. No por planchar o no la ropa.

    Asociación no prueba causalidad.
    No sabes en qué sentido va la asociación. Si de A a B o es que A es consecuencia de B.

    Los periodos de ayuno tienen muchos estudios sobre su beneficio, al mantener baja la insulina un mayor número de horas.

    Por no comer antes... no te va a dar un infarto, creo yo.
    Será por lo que comas o hagas el resto del día.

    Continúo en otra respuesta, que no me deja por límite de palabras...

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    1. Termino:

      Des- Ayuno = Romper el ayuno.

      No hay nada insaludable en romper el ayuno al mediodía con una ensalada o un salmón con espárragos trigeros en lugar de romper el ayuno a las 8 con una comida "de desayuno", habitualmente azucarada (El pediatra Casabona llama "Chucheales" a los cereales azucarados del desayuno).

      El ayuno intermitente tiene múltiples beneficios para la salud.
      Hace 500 años se comía una vez al día (no cinco) y está documentado, afirma el Profesor Noakes.

      No había neveras y tenías los cereales listos al levantarte.
      Se hacía una comida, en las horas centrales del día, porque no había más comida.
      Pero no había infartos.
      No había comida procesada.

      Las enfermedades modernas no vienen por comidas antiguas ni costumbres antiguas.
      Han venido con la comida moderna, procesada, azucarada, artificial.

      Si uno al levantarse tiene hambre, que desayune. Me parece lo lógico.
      Si no tiene hambre, desayunar porque dicen que es saludable no tiene ninguna lógica (comer sin hambre... para adelagazar).

      Ya tendrás tiempo de romper tu ayuno cuando tu cuerpo te lo pida. No cuando el Sr. Kellogs lo diga.

      Hay que mirar qué comemos. No el número de calorías en el desayuno.

      Los franceses hacen un "petit déjéuner", bien pequeño, y gozan de la mejor salud cardiovascular de Europa, junto con Suiza, a pesar de apenas desayunar y de comer tanta grasa saturada...

      Gracias por todos lo comentarios,
      Jorge

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  19. En el artículo del blog: http://loquedicelacienciaparadelgazar.blogspot.com.es/2017/10/saltarse-el-desayuno-es-malo-para-el.html

    el autor comenta su opinión en este párrafo:

    Si me piden mi opinión, yo evaluaría la importancia de este estudio con una frase: Es un trabajo observacional y, aunque tiene su interés, debido a su naturaleza y diseño la relevancia de sus conclusiones son muy limitadas, sobre todo debido a la posible influencia de múltiples variables de confusión. Y mucho menos categóricas de lo que transmiten los titulares, en los que la causalidad se da por demostrada.

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  20. Da gusto escucharte. Gracias Jorge por tu respuesta. El problema es que los medios de comunicación tienen una gran transcendencia en la implantación de hábitos de vida, que luego no resultan todo los saludables que nos han dicho. Un saludo,.

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  21. Lo que has defendido en muchas ocasiones de saltarse el desayuno no parece muy buena idea según esto..Conclusion Skipping breakfast is associated with an increased odds of prevalent noncoronary and generalized atherosclerosis independently of the presence of conventional CV risk factors. (Progression of Early Subclinical Atherosclerosis [PESA]; NCT01410318)
    Journal of the American College of Cardiology
    Volume 70, Issue 15, October 2017

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    1. Está respondido en mis tres mensajes escritos justo aquí arriba

      saludos

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    2. No se si te has leído el artículo ya que no desayunar es un factor "independiente" de otros factores de riesgo y en tu respuesta el no desayunarlo has mezclado con otros factores de.riesgo
      Por comentar

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    3. Miro el consumo de los distintos alimentos de los tres grupos y, en líneas generales, son muy similarses.

      Con un par de excepciones muy notables: El alcohol y las bebidas azucaradas (SSB: Sugar-Sweetened Beverages):

      las mayores diferencias entre los que desayunaban más del 20% de las calorías (desayuno grande) y los que no desayunaban o desayunaban menos del 5% de las calorías (los que toman sólo un café con leche los meten en no desayunar), están en su consumo de alcohol y de bebidas azucaradas.

      Respecto al consumo de alcohol, los resultados son, respectivamente para Alto desayuno / medio / pequeño o no desayuno:
      122 / 190 / 299...

      Es decir, que los que se saltaban el desayuno o desayunaban sólo un pequeño café con leche, tomaban casi 3 veces más de alcohol que los que sí desayunaban...

      Lo mismo en las bebidas azucaradas. El consumo en los tres grupos era, respectivamente de:
      132 / 157/ 256 ...

      Es decir,
      independientemente de las calorías que uno desayune, se ve una ingesta de alcohol y de bebidas azucaradas en los que no desayunan mucho mayor que en los otros dos grupos.
      Creo entender que esto será lo que les empeora su salud cardiovascular y no que desayunen más o menos.

      No les forma placas en las arterias desayunar poco...
      ... sino beber más alcohol y más bebidas azucaradas el resto del día.

      El desayunar poco, quizás va ligado en estas personas, a una vida más desordenada, con hábitos poco saludables.

      Pero no nos pueden decir que por tomarte unos cereales azucarados en el desayuno, con tu zumo de naranja y tu margarina tienes mejor salud que si te tomas un café con leche, porque simplemente no se demuestra con este estudio observacional (que no experimental).

      Yo puedo no desayunar un día y romper mi ayuno al mediodía con una comida normal.

      O puedo desayunar 250 ml de nata líquida con café, que me aporta 850 kcalorías, mucho más del 20% de los de alto desayuno.

      O puedo desayunar cola-cao con cereales azucarados, zumo de bote (desayuno bomba de azúcar) y unos donuts, con sus grasas-trans, sumando 1000 kcalorías, sin que eso me dé mayor salud.

      Sólo mirando las diferencias del consumo de alcohol y de bebidas azucaradas en el grupo que no desayunaba, ya me es difícil pensar que esos factores no influyen en el resultado final, sinceramente.

      un saludo

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  22. Que paciencia tienes Jorge, ¡¡ que paciencia !!

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  23. Hola Jorge
    Ha costado pero realmente ha merecido la pena, como de costumbre. Mil gracias
    Mi mujer y yo hacemos LCHF y estamos muy contentos. Ella además normalmente se salta la cena y desayuna un café con leche (entera) y aceite de coco
    Después del segundo parto, le vino hipertiroidismo que al final pasó a hipo y parece que para quedarse
    El endocrino le dice que no tome sal yodada (tomamos sal sin refinar, y no sé cuánto yodo tiene) y toma por las mañanas eutirox
    Me ha llamado la atención que en la entrada dices que la mayoría de casos de hipotiroidismo son debidos a una pobre ingesta de sal yodada
    Podrías explicarmelo por favor? No sé si estamos consumiendo la sal adecuada para ella
    Mila esker!!!

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  24. Muy buenas Jorge,

    enhorabuena por este nuevo articulo y mil gracias por compartir con nosotros todos estos estudios y hacerlos un poco más entendibles. Lástima que no tengamos más profesionales que se vayan dando cuenta de que pueden estar equivocados en los planteamientos que han estudiado y que nos pautan. Sobretodo viendo que la población no solo no mejora sino que cada vez hay más caso de obesidad, diabetes, hígado graso no alcohólico, etc... ayer mismo me dieron a mi la ultima analítica y con un colesterol total " altisimo" de 271, HDL de 66, LDL de 192 y triglicéricos de 66, lo primero que me comenta mi doctora es MEDICACIÓN!!!. No valora lo demás, no valora que llevo desde los 15 años con hígado graso no alcohólico y que en está última analítica me da GOT/AST 37,GPT/ALT 37 Y CGT 24...o sea que según ella YA NO TENGO!!!. Y eso por llevar desde marzo con una dieta/ estilo de vida bajo en carbohidratos(azucares) y un poco más de grasa saludable, haciendo ayunos intermitentes de 16/8 y ejercicio moderado. Tengo 41 años, me encuentro mejor que nunca y no creo que me vaya a medicar.

    Muchas gracias de nuevo Jorge...y sigue asi.
    Cuando puedas a ver si amplias información sobre el Hipotiroidismo.

    Un saludo, Juan.

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  25. Afirmas que debido a una baja ingesta de sal se elevan las hormonas Renina, Angiotensina, Aldosterona y Adrenalina, y que es precisamente esos altos niveles lo que los médicos tratan de reducir a través de los fármacos, al tiempo que recomiendan -ordenar es lo que hace el médico de mi madre- "no me coma con sal" (palabra de honor). ¡Se me abren las carnes! Afirmas que ese no es negocio para nosotros. No lo dices, pero como ya nos has explicado en el asunto colesterol-grasas-estatinas-, forzosamente para alguien ha de serlo.
    ¿Podrías decirnos si en un análisis ordinario se miden los niveles de esas hormonas contrarreguladoras y, en caso afirmativo, cómo identificarlos en el mismo?
    Con admiración y gratitud,
    Juan A. y Ángeles

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    1. Disculpa, Jorge, se nos olvidó otra pregunta: Si las pastillas para regular la tensión bajan los niveles de las hormonas contrarreguladoras, que suben por tomar poca sal, si aumenta su ingesta y por tanto bajar los niveles de aquéllas ¿podría ser motivo de bajadas de tensión? ¿Sería recomendable, por ejemplo, aumentar al doble la toma de sal y reducir a la mitad la dosis de fármaco?
      Gracias de nuevo,
      Juan A. y Ángeles

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  26. Veo mucho debate en torno al desayuno pero creo que es un efecto colateral del verdadero problema que hay en España: los horarios. España tiene los horarios, y no sólo de comida, más locos, absurdos y estúpidos del mundo. Es por eso que los españoles son la gente que menos duerme y una de las poblaciones más estresadas del mundo. Como consecuencia, y con el añadido de otros factores, hay una grave crisis de mala alimentación con los efectos ya conocidos, comentados y analizados en este blog.

    Yo me pasé toda la adolescencia vomitando el desayuno porque a las 7:00 de la mañana era incapaz de comer nada. Obviamente, tenía que almorzar porque las clases terminaban a las 15:00 y a lo que llegaba a mi casa eran casi las 16:00. Ya de adulta, me pasaba parecido: al madrugar no podía comer nada, almorzaba a media mañana y comía a las 16:00 ó las 17:00. Muchos días pensaba que a esa hora, en otros países ya estaban cenando. Y hablando de la cena, ésta se retrasa demasiado en España. Hay gente que trabaja hasta las 22:00 horas y cenan casi a medianoche. Luego, la gente ve la tele hasta las tantas. Y al día siguiente, vuelta a empezar. Yo lo he vivido y la mayor parte de la gente que conozco todavía lo hace así.

    Respecto a culpar a los obesos de su enfermedad, es un tema complicado porque vivimos en una sociedad con unos hábitos muy poco sanos y hay gente que tiene la mala suerte de que sufre las consecuencias más que otra. Si encima las recomendaciones para salir de esa situación son absolutamente disparatadas y contraproducentes, la enfermedad va a peor. Además, uno se instala en la rutina y es difícil salir de ella. Pero también es cierto que hace falta un poco de determinación para tomar las riendas de la propia vida. Perdón por la arrogancia de ponerme como ejemplo pero yo decidí cambiar mi vida (ya lo he contado en otros comentarios) porque estaba en un momento horrible y eso incluyó el sueño, la comida y la racionalización de horarios. Haber perdido dos tallas es sólo una consecuencia colateral pero lo importante es que he mejorado mi salud física y metal. Si yo he podido, otros también. Lo que no se puede es dejarse, abandonarse, conformarse con la situación porque si uno no cuida de sí mismo, nadie lo hará.

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    1. Realmente,
      he tenido oportunidad de viajar mucho, incluído por Europa, y es rotundamente cierto, como afirma JocelyneN, que en España, donde tan claro tenemos que es donde mejor se come, donde mejor se vive... tenemos un estress y una forma de vida que es un disparate.
      Si viajas al N de Europa, tres semanas allí te bajan hasta el ácido úrico...
      Saludos,
      Anton

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  27. http://loquedicelacienciaparadelgazar.blogspot.com.es/2017/10/colesterol-ldl-oxidado-y-enfermedad.html?m=1

    Es una revisión de estudios observacionales, pero apunta hacia nuestros conocidos "nuevos villanos" azúcares, fructosa y ácidos grasos poliinsaturados.

    Saludos ketocompañeros ��
    Mariano.

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  28. Hola Jorge. Me gustaría saber tu opinión sobre lo que dice el bioquímico Valter Longo respecto a la dieta de la longevidad. Me ha llamado mucho la atención de que dice que no comamos proteína animal que no sea de pescado. Nada de carne, huevos, lácteos....no grasas animales ni de coco.... sólo del aceite de oliva. Estoy muy sorprendida con lo que dice. Quisiera saber tu opinión sobre él. Muchísimas gracias.
    Pilar

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  29. ¿Y qué hay de los estudios que relacionan el consumo de sal con el cáncer de estómago?

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  30. muchas gracias Jorge, pero que muchas gracias

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  31. Gracias por el excelente artículo. Mi pregunta es la siguiente: Si nos cuesta tanto dejar las harinas y el azúcar, y teniendo una sístole de 16 (como ejemplo), no es mejor dejar las sales y bajarla a 13 o 12 (con sus consecuencias), antes que seguir manteniéndola en 16?
    La pregunta apunta a que NO vamos a cambiar nuestro modo de alimentarnos, entonces por lo menos bajamos la presión de esa manera.

    Gracias de nuevo.

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    1. Hola,

      la principal causa de la hipertensión es la asociada al síndrome metabólico, debido a los altos niveles de insulina y los principales generadores de esta anomalía metabólica son los azúcares refinados y las harinas. No la sal.

      No digo que tomes 10 g de sodio al día, pero deberías tomar entre 3 y 6 g de sodio, que equivalen a 7,5 a 15 g de sal diarios, para tener el menor riesgo de mortalidad cardiovascular.

      Si bajas el azúcar y las harinas y aumentas tu sal, verás como tu sistólica baja muy por debajo de 16 en unas semanas

      un saludo

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  32. hola, buenos dias, desde casi dos años llevo una alimentación baja en harinas y azucares refinados, mi presion arterial es alta,( 155,90 ), aprox. practico paleotraining tres dias a la semana, estoy tomando Losartan 50/12,5 una al dia, para realizar la transición de la pastilla a la sal marina, deberia quitarme el tomar la pastilla?, gracias de antemano.

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    1. Hola,

      con una alimentación LCHF lo normal es que tu TA disminuya.
      Yo de momento aumentaría mi consumo de sodio para que se situara entre los 3 y los 6 g, es decir entre 7,5 y 15 g de sal al día.

      Una vez hayas aumentado tu ingesta de sal, mira de nuevo tu tensión y, si va bajando, comenta con tu médico ir reduciendo tu medicación de forma progresiva.

      Un saludo

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    2. Perdona, lo que no indiqué es que con la pastilla, si que me regula bien la tensión, entonces, no se cuando me deberia ir quitando la pastilla, pues con ella se me mantiene bien.

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    3. Entonces prueba, como te digo, a aumentar tu ingesta de sal para situarla entre los 3 y los 6 g, es decir entre 7,5 y 15 g de sal al día.

      A partir de ahí, si ves que tu tensión se normaliza, puedes ir probando a reducir la medicación.

      La medicación que tomas inhibe el mecanismo del eje Renina-Angiotensina que tu riñón pone en marcha cuando hacemos una dieta baja en sodio.
      De manera que por un lado tu riñón quiere poner en marcha el eje R-A-A y tu medicación quiere bajar el mismo eje hormonal.

      Subiendo la sal, el riñón bajará el eje R-A-A de forma natural y es posible que no necesites utilizar la medicación o que, al menos, puedas reducir la dosis

      un saludo

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  33. ¡Hola Jorge!
    Enhorabuena por el artículo, da qué pensar sobre lo que hacemos en nuestra actividad clínica. Me gustaría preguntarte si estas conclusiones se pueden aplicar a pacientes con algún grado de insuficiencia renal. Los pacientes hipertensos de más edad suelen tener comorblidades entre ellas la disfunción renal. ¿Hay alguna recomendación sobre el consumo de sal e insuficiencia renal en la biblografía que has consultado?
    Muchas gracias y un saludo

    Rut

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    1. Hola Rut,

      no he leído bibliografía al respecto, pero sí que creo que una ingesta mínima de 3 g de sodio al día (7,5 g de sal) sería beneficiosa para todo el mundo, incluidos los pacientes con algún grado de insuficiencia renal.

      No quieres tener continuamente activado el eje R-A-A en un paciente con IR y que esta activación del eje regule a la baja la perfusión renal.

      Un saludo

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    2. Gracias! Lo tendré en cuenta
      Un saludo
      Rut

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  34. Hola Jorge!una pregunta.

    "Los niveles bajos de insulina en la sangre es lo más saludable que podemos hacer para prolongar la esperanza de vida. Sólo los carbohidratos elevan la insulina de forma importante: Los azúcares refinados, zumos y dulces en particular, pero también los carbohidratos complejos (pan, pasta, arroz) que finalmente el cuerpo va partiendo, llegando a desdoblarlos en los múltiples azúcares de que se componen, volviendo a elevarse el azúcar en la sangre y elevando así la producción de insulina por nuestro páncreas"

    Si los niveles elevados de insulina son tan perjudiciales para la salud y la pasta como carbohidrato complejo eleva la insulina, porque Italia (uno de los mayores consumidores de pasta y pan del mundo) esta sexta en los países por esperanza de vida según la OMS?

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    1. Hola Mikel,

      esta pregunta se responde, con paciencia, leyendo estas dos entradas del blog sobre los carbohidratos, los asiáticos y la ausencia de azúcar en su dieta:

      http://lameteoqueviene.blogspot.com.es/2017/03/si-los-carbohidratos-engordan-por-que.html

      http://lameteoqueviene.blogspot.com.es/2017/08/los-peligros-del-azucar-anadido-por-eso.html

      Recuerda que a pesar de la comida basura que comemos en España, somos el segundo país con mayor esperanza de vida del mundo después de Japón...

      Los países de la cuenca mediterránea tienen mucha alimentación de Dieta Mediterránea, con aceite de oliva, frutos secos, verduras, hortalizas, etc.

      Comer pasta de vez en cuando, siendo insulin-sensible, no es dañino.
      Lo malo es ser carbo-intolerante, lo mismo que tener tripa o ser insulino-resistente y zamparte pasta y pizza día sí día también.

      Si en Italia cambiaran la pasta y la pizza por verduras y hortalizas, quizás pasarían por delante de España en esperanza de vida.

      Un saludo!

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  35. Hola Jorge, lo primero darte las gracias por todas tus entradas...
    Mi consulta es sobre la tensión de mi marido. Entre 14-15 la alta y 9-10 la baja.Esas medidas las tiene desde hace bastantes años. En el 2015 le mandaron pastillas un día que dio 17-11 (había ido corriendo y nervioso, pq esa tensión nunca le ha vuelto a dar), pero no se las tomó al ver los efectos secundarios. Ha probado de todo, ajo crudo en ayunas, estevia, infusiones varias, homeopatia y nada hace que varíe. Pesa unos 83 kilos y 170 y los análisis los tiene bien. Quier bajar de peso pero le cuesta mucho, ahora estamos siguiendo la dieta que recomiendas.
    Nuestra alimentación se basa en verduras, frutas, poca carne, algo de pescado y huevos de nuestras gallinas, ahora hemos introducido algo más de grasa, y aunque quiere perder peso no lo consigue, la sal la normal, pq alguna temporada probamos a disminuirla y tampoco hubo cambios, azúcar apenas, solo en alguna reunión de amigos o familiar.
    Por lo que ya me dirás si tienes alguna solución natural para que baje esa tensión...
    Gracias por todo...
    Saludos. Yoli

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    1. Hola Yoli,

      si no tomáis comida procesada o industrializada y hacéis una alimentación baja en CH, seguramente estaréis tomando menos sal de la necesaria y eso pone en marcha el eje renina angiontensina aldosterona.

      Recuerda que el nivel óptimo de ingesta de sodio está entre 3 y 6 g, que equivalen a entre 7,5 a 15 g de sal. Es posible que así su tensión sea más fácilmente regulable y pueda prescindir de la medicación.

      La alimentación LCHF le ayudará a perder peso y a combatir su resistencia a la insulina, el eje del síndrome metabólico que tiene, entre sus características la HTA (y no es por la sal, sino por la insulina alta).

      Veo que coméis bien. Recuerda qeu todos los nutrientes de las frutas los tienes en las verduras pero con la quinta parte de carbhoidratos.

      Verduras? todas las que quieras, sin límites
      Frutas? Pocas, especialmente si ya comeis mucha verdura.
      De ellas, las mejores, los frutos rojos: fresas, moras, frambuesas y arándanos, con moderación

      un saludo

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    2. Muchas gracias por tu respuesta, aumentaremos la sal a ver si notamos cambios.
      Un fuerte abrazo. Yoli

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    3. Este comentario ha sido eliminado por el autor.

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    4. Jorge, se me olvidaba, otra duda: la sal yodada, tu la recomiendas y un naturista que visitamos indicaba que la sal sin yodo... Que lio...Ya me explicarás.
      Gracias.

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  36. Hola Jorge, ¡enhorabuena por tu blog! Y gracias por tu dedicación.

    He encontrado un pan de centeno que se hace íntegramente con harina integral d centeno, masa madre y sal marina. No tiene trigo. La carga glucemia del pan de centeno está muy por debajo de la del pan blanco. Yo solo lo tomo en el desayuno y no todos los días. Sería una buena opción? Y otra cosa yo no tolero la leche si tomo una taza de leche sin lactosa con cacao puro es asumible, yo creo que soy sensible a la insulina, peso entre 49 y 50 kilos y mido 1,64 cm. Tengo 44 años. (PD. La nata para mí no es una opción, me parece demasiado grasa y espesa, me da náuseas). Otra duda si tienes el estómago vacío y tienes hambre a media mañana, es mejor pasar hambre o comerte un puñado de frutos secos?. Te lo pregunto porque tú aconsejas mantener el ayuno durante 7 u 8 horas... Gracias por todo. Espero tu respuesta

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    1. Hola Mercedes,

      ese pan de centeno es, por supuesto, mucho mejor que el pan blanco.
      Pero un pan de semillas, sin harinas, aún mejor. Con huevos, semillas, etc. Hay muchas recetas por ahí.

      Los lácteos no son obligatorios, pero si eres intolerante a la lactosa sí que te recomiendo tomar algún fermentado, como yogures naturales sin azúcar (o yogur griego) como fuente de probióticos, calcio, proteína animal, etc.

      Los ayunos son buenos, pero no hay que pasar hambre.
      Si pasas hambre, tu cuerpo te está mandando señales de que está empezando a ahorrar. Tómate unos frutos secos, un puñado.

      Otra cosa es el hacer un ayuno prolongado, de varios días, en los que las primeras 24-48 h se pasa hambre. Un hambre que luego desaparece durante los días siguientes. En ese caso, sí.

      Un saludo

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  37. Gracias por tu respuesta Jorge.me gustaría hacerte otra consulta. Por qué el aceite de girasol alto oleico no es un saludable?. Es verdad que si tomas hidratos acompañados con verduras o carne la carga glucémica total baja. Hay sustancias que bajan el índice glucémico, como la canela?. Un saludo y gracias de antemano.

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  38. Buen artículo, Jorge, te felicito por el trabajo que lleva detrás.

    Mas en cuanto a la forma, te rogaría que pulieses un error que cometes (tú y tanta gente) habitualmente (ya lo había detectado en algún otro artículo): el infinitivo no se conjuga (al menos no en castellano, sí que hay alguna lengua romance que permite flexión). Es decir, confundes la forma del infinitivo con la del imperativo.

    Por ejemplo, escribes que: Porque "fijaros" en la gráfica:

    INFINITIVO: fijar (forma única, no admite flexión ni pronombres pospuestos)
    IMPERATIVO:
    fija tú
    fije usted
    fijad vosotros
    fijen ellos

    Cuando al imperativo se le añade el pronombre os, pierde esa -d: fijaos

    El uso de fijaros (que no existe en castellano) debe producirse como un hipercorrectismo, como hay quien dice "bacalado" por evitar ese "-ao" que interpretan como vulgar (por asimilación con ese error tan frecuente en la lengua oral que es dejar caer la d del participio: cantado --> "cantao").

    Por lo tanto, la forma correcta es: Porque fijaos en la gráfica. Comeos ese plato, callaos de una maldita vez, cogeos de la mano, amaos eternamente... Y sin pronombre añadido, siempre con -d (y no con la -r del infinitivo): escribid un artículo, reflexionad sobre un tema, pensad lo que estáis diciendo, et caetera.

    Para más información: http://www.rae.es/consultas/infinitivo-por-imperativo

    Tratemos de cuidar la salud de nuestra lengua.

    ¡Un saludo!

    ;)

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    1. Entendido y muy bien explicado.

      Gracias por la corrección!

      Un saludo,

      Jorge

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  39. 6:44
    Gracias por tu respuesta Jorge.me gustaría hacerte otra consulta. ¿Por qué el aceite de girasol alto oleico no es saludable?. Es verdad que si tomas hidratos acompañados con verduras o carne la carga glucémica total baja. Hay sustancias que bajan la:44
    Hola Jorge. Tengo algunas dudas que me gustaría me resolvieras...Es verdad que si tomas hidratos acompañados con verduras o carne la carga glucémica total baja. Hay sustancias que bajan el índice glucémico, como la canela?¿el aceite de coco es saludable? Un saludo y gracias de antemano.

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